跟骨骨折鋼板內固定術后傷口并發癥的處理

王欣,張世民,俞光榮,周家鈐,祝曉忠,袁鋒

(同濟大學附屬同濟醫院骨科,上海 200065)

跟骨骨折多為高能量、直接暴力性損傷 ,骨折粉碎、塌陷移位的同時導致跟骨周圍軟組織損傷。手術治療跟骨骨折已逐漸成為共識,多主張采用跟骨外側 L形切口、切開復位鋼板內固定治療,取得了理想的療效。由于該處軟組織薄弱,手術后引起的傷口并發癥較多,其中以創緣皮膚壞死導致傷口裂開、愈合延遲或不愈合最為常見,文獻報道跟骨外側切口的傷口并發癥發生率可達 5%～27%[1-9]。自 2001年 8月至2010年7月,我科共收治了28例跟骨骨折切開復位鋼板內固定術后出現傷口皮膚壞死、裂開、鋼板外露或伴有繼發感染的患者。所有患者經過治療后傷口均獲得愈合。現將治療此類并發癥的經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 28例,男 26例,女 2例;年齡 25～66歲 ,平均 47.6歲。其中吸煙患者 19例 ,合并糖尿病患者1例,所有患者足部檢查無明顯的血管、神經病變,均為閉合性損傷,首次內固定術在多家醫院完成,骨折時手術均采用外側入路,鋼板內固定方式。從骨折內固定治療后到再入院接受傷口并發癥治療的時間間隔為5～31周。其中竇道形成、反復流膿 2例;外露的鋼板或骨表面有膿苔樣物質3例;其余患者傷口外觀均無明顯感染征象。

1.2 治療方法 5例僅淺表壞死(深部組織愈合好,無鋼板和骨外露)的患者,囑足踝部制動,將踝關節包扎固定在輕度外翻位,降低傷口處皮膚的張力,加強傷口護理,保持傷口清潔干燥,并使用改善微循環的藥物[5]。其余23例患者均手術治療。合并糖尿病患者術前除請內分泌科協助嚴格控制血糖外,還對其進行下肢血管、神經檢查 ,排除了合并血管神經病變;吸煙患者建議戒煙。

手術時徹底清創,清除壞死組織,清創同時取出內固定物,如骨折尚未完全愈合,用粗克氏針從足跟經皮重新進行有效固定。清創后根據創面軟組織條件及缺損范圍進行相應的治療。4例缺損范圍寬度小于1.5 cm且無感染灶,周圍軟組織較為松弛,Jiggle test(+ )(Jiggle test是判斷傷口周圍皮膚活動的一項檢查,輕輕推動傷口周圍皮膚,觀察深筋膜上方的皮膚活動度。若傷口周圍皮膚在深筋膜上方很容易被推動,則為陽性;若皮膚不易被推動,則為陰性 )[10],我們將切口向兩端弧形延長,全層游離,形成局部的全厚隨意型皮瓣,覆蓋創面,在無張力的條件下直接縫合傷口。有1例缺損寬雖小于1.5 cm,但周圍軟組織較緊張,Jiggle test(-),術中估計無法直接縫合,我們用翻轉筋膜皮下組織瓣覆蓋缺損區域,表面進行游離植皮。12例缺損范圍寬度大于等于1.5cm,清創取出內固定后創面條件良好,周圍無感染病灶,直接一期行遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣修復創面。6例清創后創面條件不佳或仍殘有感染病灶,通過反復多次清創 (3例)或用封閉式負壓吸引裝置(vacuum sealing drainage,VSD)封閉創面(3例),待創面條件好轉、感染灶徹底去除,肉芽組織新鮮后,2例行遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣修復創面,根據骨缺損的空腔范圍,1例帶部分腓腸肌的肌皮瓣填塞空腔;3例行遠端蒂腓腸神經翻轉皮下筋膜瓣填塞缺損,供區直接縫合傷口,3～5 d后筋膜瓣血運良好,再進行游離植皮修復創面。

2 結 果

5例患者經保守治療后傷口愈合。 23例再手術患者,術后皮瓣血供良好,傷口停止滲血后,皮瓣均有不同程度腫脹,其中 4例遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣術后出現比較明顯的腫脹,經及時處理后好轉,1例皮瓣遠端部分發生壞死,1例皮瓣局部表皮壞死脫落,經換藥后自然愈合。其余所有患者創面全部愈合。隨訪 6個月～3年 ,所有創面均愈合,無壞死、再感染等情況出現,患者的行走功能基本恢復。

3 討 論

由于跟骨骨折的同時導致局部軟組織受損、腫脹,手術過程中傷口產生較大的張力,即使手術時機及手術技巧都掌握很好,傷口皮膚的并發癥也不能完全避免。據文獻報道,跟骨骨折術后傷口并發癥的發生率可達5%～27%。傷口皮緣壞死是跟骨骨折內固定術后最常見的并發癥,常發生在切口的轉角處。皮瓣邊緣壞死可以是表淺的,也可以是深部的,一旦發現皮膚有壞死傾向,應及時給予擴血管藥物,改善皮瓣微循環,并應停止運動練習,保持傷口清潔,消腫、踝關節輕度外翻,降低傷口皮膚的張力。許多傷口看起來似由于少量積液導致切口輕微裂開。在術后一段時間內,僅較淺的皮膚壞死、裂開,經積極處理后部分傷口能夠逐漸愈合,并不需要積極進行擴創引流處理[1,5]。本組患者中有5例表淺的皮緣壞死患者,經保守治療后,傷口完全愈合。如壞死達深部組織,甚至傷口裂開、鋼板外露,繼發感染,形成竇道等情況,則必須再手術。跟骨骨折傷口并發癥中,大部分都需要手術,清創是首要的步驟,需徹底清除壞死和不健康的組織及感染灶。根據清創后皮膚軟組織、骨缺損的范圍決定相應的治療方案。

Attinger等[11]提出皮膚壞死、缺損寬度小于 1 cm,且軟組織較松弛時可以采用減張縫合、延遲縫合或局部肌皮瓣轉移;1～2cm時可以采用減張縫合或局部肌皮瓣轉移;大于 2 cm時采用遠處皮瓣轉移,或者先通過換藥使創面縮小,再按上述方法處理。Levin等[12]提出把軟組織問題分為6種類型,根據不同類型進行相應處理。如術中傷口張力較大不能閉合時,可以采用皮膚移植、皮膚剪開或剪孔成網狀皮瓣拉攏縫合。Cavadas等[13]提出了跟骨骨折外側入路切開復位內固定術后傷口并發癥的處理指導方案。我們認為,徹底清創切除壞死組織,同時取出內固定后,全層游離足跟外側皮瓣基底,并向切口兩端弧形延伸,形成局部隨意型皮瓣,缺損范圍在1.5 cm以內且周圍組織較松弛 (Jiggle test陽性)時可利用該皮瓣來覆蓋創面,但必需全層游離皮瓣,確保在無張力條件下縫合,如縫合時感覺傷口仍有張力則應立即改變手術方案,行遠端蒂皮瓣修復創面,而不應再勉強縫合。如清創后缺損寬度≥1.5cm者,應行遠處轉移皮瓣修復創面。馮云華等[14]介紹皮膚缺損寬度不超過3.5cm時也可應用外踝前下方舌形皮瓣修復創面。如傷口有感染或發生跟骨骨髓炎時,鄰近組織已被影響,無論缺損范圍大小,均不宜應用局部皮瓣覆蓋,而需使用遠處正常部位的(肌 )皮(筋膜)瓣轉移覆蓋創面。因此在手術修復前應做好詳細的計劃及多種準備方案,便于術中更改手術方式。本組中我們習慣于采用遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣修復創面,可以根據創面缺損的具體情況,容易變更切取形式,是修復足跟部創面的好方法[15,16]。對于有感染的病例,在修復創面前必須通過反復清創控制深部感染,才能進行二期修復性手術。近幾年來我們在清創時使用了封閉負壓吸引裝置,先處理創面及深部的感染。VSD能實現全方位引流,充分有效地去除壞死組織、積液、減少創面細菌的數量;促進新生血管形成,改善創面細胞低氧和低營養狀態,減輕創面水腫,促進肉芽組織形成;持續的負壓還可以對創面周圍的軟組織產生持續的機械牽拉作用,對創緣的每一點都是均勻的,使周圍健康組織向中心靠攏,有效縮小創面的面積;此外還可以減少換藥、減輕患者的痛苦[17-19]。待創面條件良好,有新鮮的肉芽組織、感染灶徹底清除后再行創面修復術,并可以縮小創面,使再手術時所需供區面積減小,減小手術的創傷,提高修復手術的成功率。所有較復雜的創面修復均一次成功,取得良好效果。VSD技術大大提高了外科醫生處理此類手術后傷口并發癥的能力。

關于鋼板是否需要取出的問題,有學者認為,除了骨折復位、內固定不滿意的取出,其余無需取出,即使合并有感染灶,也能取得良好效果[13]。 Schoifet等[20]認為如果骨重建達到理想狀態、沒有松動 ,感染存在時間不超過 1個月、沒有壞死感染骨或骨替代物存在時,內植入物可以被保留。我們認為這種做法存在一定的風險,萬一手術失敗,需再行皮瓣轉移或游離皮瓣修復,并且由于鋼板存在,感染不可能被根除,而只是控制,在很長一段時間內感染復發會很頻繁,對患者造成嚴重的傷害,并且如果后期患者要求取出鋼板,在轉移皮瓣的部位再手術也增大手術風險。因此我們建議骨折基本愈合后清創的同時取出鋼板,根據創面條件再行相應地修復重建,也可以在一定程度內減小需修復組織的缺損面積,并降低手術的失敗率。即使鋼板取出后發現骨折仍未完全愈合,可用克氏針經皮作有效固定,也能達到理想的固定效果。

總之,跟骨關節內骨折是一種復雜的骨折,術后易發生傷口并發癥。部分淺表的傷口問題可以通過保守治療得以解決。遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣可根據受區缺損的具體情況,變換多種切取形式,是修復足跟創面的好方法。此外VSD技術的應用大大提高了外科醫生處理跟骨骨折術后傷口并發癥的能力。

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