關節鏡下空心螺釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

盧弘栩,皇甫小橋,張君,唐亮,劉元兵,戴永平

(1.江蘇省如皋市人民醫院骨科 ,江蘇如皋 226500;2.上海交通大學附屬第六人民醫院關節鏡外科,上海 200233)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)脛骨止點撕脫骨折治療,一般經膝關節后路行切開復位內固定,該方法創傷較大,難以同時處理關節內的合并損傷。近年由于關節鏡技術的進展,在關節鏡下進行骨折的復位固定已經實現。本院自 2008年 7月至 2010年 12月應用關節鏡下復位經后內側入路帶墊片中空鈦質螺釘固定治療 PCL脛骨止點撕脫性骨折 15例 ,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 15例,男 11例,女 4例;年齡 16～62歲,平均47.2歲。左側 6例 ,右側9例。致傷原因:運動傷3例,車禍傷 8例,重物壓傷4例。均為新鮮骨折。合并有外側半月板損傷 3例,內側半月板損傷 2例,均為體部或后角破裂 ,內側副韌帶斷裂 1例,股骨髁軟骨損傷 2例,對側股骨頸骨折 1例、股骨干骨折1例。本組病例均有明顯的窩壓痛、后抽屜試驗(+),后沉征(+)11例。所有病例術前常規攝膝關節正側位片、膝關節 MRI及膝關節 CT+三維重建檢查,X線檢查:10例均可見脛骨平臺后緣骨塊撕脫、撬起,5例可見骨折線,移位不明顯。三維 CT重建均為完整骨折塊且直徑大于10 mm;對 CT發現骨折塊小于 10mm,或明顯粉碎排除于本組之外。MRI檢查:15例均可見脛骨平臺后緣后交叉韌帶撕脫的骨塊,后交叉韌帶實質部未見斷裂,但走行迂曲;同時 MRI可發現關節內其他結構如半月板、前交叉韌帶、側副韌帶等有無損傷。手術時間為傷后 5～14 d,平均 8.2 d。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉或腰麻后,患者仰臥,在大腿近段外側安裝阻擋板,在氣囊止血帶控制下,先作標準的膝前外、前內關節鏡入口對膝關節進行常規檢查,明確關節內各種損傷,制定相應的手術計劃,先處理關節內各種合并傷,如半月板成形或次全切除、清除關節內軟骨片、內側副韌帶加強術等。屈膝90°再將關節鏡鏡頭自前外側入路經 PCL內側和股骨內髁間隙插入后內側室,探明骨折部情況,在關節線近側3～4cm水平及關節線水平在穿剌針引導下分做高位及低位后內側入路,監控下自高位后內側入路插入刮匙、刨刀等操作器械,清理骨床,清理對骨折復位有影響的后縱隔。經前內側入路置入后交叉韌帶重建定位器或經低位后內側入路置入探鉤或神經根剝離器等操作器械將骨折復位。自高位后內側入路經中空保護器置入直徑 1.5 mm的克氏針,經骨折塊中內2/5向脛骨前外下鉆入并穿透脛骨前外側皮質臨時固定骨折塊。小C型臂機透視觀察骨折復位及克氏針位置及方向滿意。經克氏針置入直徑3.2 mm中空鉆頭作長約20～25mm的螺釘骨道 ,骨道長度超過骨折塊厚度。經克氏針及骨道置入長 35～45mm帶墊片的直徑 4.5mm中空鈦質螺釘1枚固定骨塊,去除克氏針及保護器,檢查膝關節后向穩定性,并透視觀察骨折復位及螺釘位置是否滿意。經前內或前外切口留置負壓引流,縫合各切口,敷料覆蓋,彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理 術后 24 h拔除引流,彈力繃帶包扎 2 d,術后使用支具6周。盡早進行股四頭肌和繩肌等長收縮訓練和髕骨內推活動。術后第3周開始進行漸進的膝關節功能練習,術后 6周允許膝關節屈曲 90°,術后 8周允許膝關節完全屈曲可至正常角度 ,完全負重。術后3個月視情況允許恢復傷前工作狀態。術后定期隨訪,了解骨折對位及愈合情況、膝關節穩定性及活動度,按 Lysholm膝關節評分[1]標準評估患肢功能。

2 結 果

手術時間 40～82min,平均 55min。 隨訪 6～24個月 ,平均 15個月。術后 6周,所有骨折均獲愈合,未出現骨折移位。無窩部神經、血管損傷并發癥。術后3個月所有患者均無屈伸膝活動受限,僅 1例患者后抽屜試驗弱陽性。術后半年Lysholm膝關節功能評分 90～97分,平均 93.5分。

3 討 論

3.1 手術指證 PCL脛骨止點撕脫骨折的發生機制大多是由于小腿近端前方受到直接強大暴力撞擊或膝關節過伸性損傷所致。一般認為,骨折移位程度大于5 mm,膝關節向后松弛度超過 2°,建議手術[2]。有研究表明,PCL是重要的靜力穩定結構,PCL損傷后,雖然加強膝關節周圍肌肉力量訓練可以補償部分穩定作用,但很難完全代替后交叉韌帶,若不及時糾正,將會使膝關節失去正常運動,引起或加重其他主要結構損害,出現后側旋轉不穩定[3]。此外由于PCL脛骨止點一部分在關節囊外,撕脫骨折發生后,關節囊等軟組織的嵌夾常使骨塊難以復位,骨折不愈合的發生率很高,容易造成 PCL功能不全[4]。故不少學者認為骨折移位大于3 mm應該手術,部分學者認為宜進一步放寬手術指證,對X線片上無移位但體檢有膝關節后向不穩的骨折,隨著膝關節的輕度活動或脛骨的重力作用 ,可發生移位,故推薦手術[5]。

3.2 手術入路的選擇 目前手術治療有切開復位內固定和關節鏡下復位內固定。傳統的治療方法是通過膝關節后側入路、后外側入路或后內側入路進行切開復位內固定,且不斷有學者改進切口,但均有潛在損傷血管神經的可能性,由于手術切口相對較長、創傷大,術后易出現手術切口瘢痕愈合、關節囊攣縮及膝關節僵硬,但由于無需特殊設備,目前仍是基層醫院的主要治療方法。近年來,隨著關節鏡技術的進展,越來越多的學者采用關節鏡微創治療 PCL脛骨止點撕脫骨折。關節鏡下的手術入路除常規的前內、前外側關節鏡入路,均要輔以后內側、后外側入路或后內后外聯合才能完成手術。由于關節鏡手術難度較大,需要很熟練的關節鏡技術,因此目前國內不少學者采用切開復位或關節鏡下結合有限內后側切開入路治療 PCL脛骨止點撕脫骨折,也可達到較好效果[6]。筆者認為,只要術者能較好地掌握關節鏡操作技術,應用關節鏡治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折較傳統的切開復位內固定有著明顯優勢,主要體現在:a)術中可以利用關節鏡對半月板、關節軟骨、滑膜等關節內的損傷進行修復、刨削、成形、清理等處理,這樣就克服了傳統的手術方式對關節內合并損傷難以有效診治的缺點;b)無論后內側入路還是后外側入路,穿刺點及入路正確,又無損傷血管神經的顧慮;c)由于損傷小、術后瘢痕小,康復更快。

3.3 內固定方式的選擇 PCL脛骨止點撕脫性骨折復位后根據骨折塊大小、手術入路的不同及術者掌握操作技術的不同,可選擇合適的內固定物。多采用松質骨拉力螺釘、可吸收螺釘、中空拉力螺釘、骨遂道+鋼絲或超強縫線、帶線錨釘等。松質骨拉力螺釘、可吸收螺釘、中空拉力螺釘內固定可靠,但需要一定的骨塊大小,骨塊過小或碎裂時固定較困難;可吸收螺釘雖然不用二次手術取出內固定物,但因固定強度不夠,不能及早進行康復鍛煉;骨遂道+鋼絲固定時,需在骨塊的兩側鉆骨遂道,穿鋼絲的步驟復雜,鋼絲易折斷,骨折愈合后鋼絲取出困難;帶線錨釘固定時縫線可以和韌帶編織縫合加強韌帶,不僅適合較大骨塊,也適用于小骨塊及骨折合并韌帶不全撕裂的患者。上述內固定方式在傳統切開復位時,由于直視下操作,相對方便,臨床效果滿意。由于關節鏡技術的進展,借助于一些特殊操作器械,在關節鏡下對 PCL脛骨止點撕脫骨折進行骨折復位固定已經實現;1995年Littlejohn[7]首先對1例患者應用關節鏡通過前交叉韌帶脛骨隧道定位器進行骨塊復位并穿導針,通過3枚空心釘進行固定;1997年 Choi[8]對 1例患者通過后交叉韌帶脛骨隧道定位器進行骨塊復位并穿導針,通過2枚空心釘進行固定;2001年 Kim等[9]首先報道了在關節鏡下采用縫線橫穿 PCL后從骨遂道拉出縫線固定的方法治療 PCL脛骨止點撕脫骨折;2003年Veselko等[10]報道對 1例患者通過高位后外側輔助入路進行順行帶墊片的螺絲釘內固定;2005年趙金忠等[11]在 Kim基礎上,改良設計出采用雙后內側入路進行骨折復位,通過“Y”形骨隧道和紐扣進行骨折固定;上述報道均獲得良好效果。

3.4 關節鏡下后內側入路復位中空螺釘固定的要點 PCL脛骨止點撕脫骨折是一種準關節內骨折,由于PCL脛骨止點一部分在關節囊外,置鏡后不論前入路還是后內側入路,均不能顯示骨折全貌,關節囊等軟組織及碎骨粒的嵌夾常使骨折塊難以復位。我們通過高位及低位后內側入路分別置入關節鏡操作器械,能較好地處理附著于骨塊后縱隔組織及骨折間關節囊等軟組織,充分顯露骨塊,清除骨折間血腫及影響骨折復位的碎骨粒。復位時助手應將脛骨近端前拉,術者應用探鉤、神經根剝離器對骨折試行復位,觀察骨折復位滿意度,必要時應用刮匙、刨刀適當加深骨床。骨折塊的大小是決定手術中是否應用中空螺釘的關鍵,本組資料術前所有患者行 CT檢查,直徑大于 10 mm為入選標準;骨折塊過小易致骨塊碎裂固定失效,此類病例應選擇其他方式固定。復位后應自高位后內側入路保護器,經保護器將直徑1.5mm克氏針向骨折塊中內2/5鉆入固定骨塊;筆者觀察經高位后內側入路鉆入克氏針,一般于關節面成角 35°～40°,矢狀面成角 40°～55°,故我們選擇骨折塊中內 2/5作為骨折塊的中心點。克氏針安置滿意后必須以直徑3.2mm鉆頭鉆透骨折塊的螺釘釘道,切勿直接擰入螺釘,否則易致骨折塊破裂;擰入中空的螺釘最好帶墊片,可加強固定作用;擰入螺釘時要注意控制骨折塊防止旋轉;擰入最后用力要適度,切勿用力過強致骨折塊破裂,術者曾有 1例發生骨折塊裂后改為后內側小切口入路帶線錨釘固定排除出本組資料。雖然文獻報道有學者置入 2枚或 3枚螺釘完成手術,但筆者認為由于骨折塊及骨折床的三維結構,擰入1枚螺釘已能較好地固定骨折塊,筆者術中所有病例均1枚螺釘固定,且固定牢固,術中未發現松動或術后移位的征象。完成該手術的關鍵是要選擇好中心點,以多枚螺釘固定反而增加骨折塊破裂的風險。

總之,在關節鏡下后內側入路應用單枚中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折 ,操作方便、安全,且同時能處理合并損傷,只要術者能較好掌握關節鏡操作技術,適應證正確,固定可靠,療效滿意。

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