擴張動靜脈內瘺局部狹窄的穿刺技巧及護理對策

張 芳,蔡小琴

(江蘇省泰興市人民醫院,江蘇泰興,225400)

自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者重要的血管通路,正常的血管通路可以保證血流量至少達250～300 mL/min[1],然而實際工作中發現有一部分患者由于各種原因導致內瘺血管局部狹窄,血流量不足,從而影響透析效果,如何做好內瘺的護理,延長內瘺的使用壽命是每個透析室護士需要重視的問題。為此作者通過對本院血液凈化中心行維持性血液透析治療發生慢性動靜脈內瘺狹窄的15例患者,采取不同的穿刺技巧和切實有效的護理對策使狹窄的內瘺逐漸擴張,延長了內瘺的使用壽命。現報告如下。

1 資料與方法

選擇本院血液凈化中心2005年1月～2009年12月使用自體動靜脈內瘺行維持新血液透析治療發生慢性動靜脈內瘺狹窄的患者15例,其中男性6例,女性9例。吻合口部位靜脈狹窄2例,距吻合口1～4 cm,靜脈狹窄6例(其中狹窄長度<1.5 cm 的4例,狹窄長度>1.5 cm的2例),距吻合口4 cm以上靜脈狹窄7例。內瘺使用時間8個月～10年,每周透析2～3次。臨床主要表現為血流量<150 mL/min,1個月以上,穿刺針前端血管明顯吸癟。內瘺彩超提示:橈動脈通暢,吻合口上端靜脈明顯狹窄。

1.2 穿刺技巧

穿刺前應評估動靜脈內瘺狹窄的部位、長度、管徑的大小,可先予熱敷狹窄部位使血管充分擴張并摸清血管走向,切勿盲目進針。

對狹窄部位在吻合口上1～4 cm且狹窄長度<1.5 cm的患者,采用常規內瘺穿刺針由狹窄的近心端進針,針尖穿過狹窄部位,切勿穿破血管,定點穿刺5～6次待狹窄部位逐漸擴張后常規階梯式穿刺。

對狹窄部位距吻合口1 cm以上,狹窄長度>1.5 cm的患者,采取由狹窄的遠心端開始穿刺,定點穿刺3～4次,依次向上0.5 cm逐漸將狹窄的部位擴張。

對于吻合口狹窄的患者,常規階梯式穿刺,主要依賴護理干預(除常規鍛煉內瘺側肢體,可沖擊式指壓瘺口上方)。

2 護理對策

2.1 掌握正確的穿刺技巧

根據動靜脈內瘺狹窄的部位、長度選擇不同的穿刺方法,穿刺前先熱敷狹窄部位使血管充分擴張,保證穿刺一次成功,避免穿破血管引起血腫而加重狹窄。

2.2 定期按常規穿刺方法在內瘺狹窄的上方離心方向行動脈穿刺

上機前將0.9%生理鹽水預沖好的血路管的靜脈端連接動脈穿刺針,讓生理鹽水快速通過穿刺針注入狹窄部位,可起到局部擴張作用[2]。

2.3 預防和及時處理透析中低血壓

因為低血壓致血流量嚴重不足,靜脈血管塌陷,血管內皮緊貼穿刺針頭,反復抽吸致使血管內皮損傷,管壁增厚,管腔狹窄。所以對透析中出現低血壓的患者應及時處理,如輸注生理鹽水,推注50%的葡萄糖溶液;對透析過程中容易發生低血壓的患者,精確掌握其干體重,使患者透析間期體重增加不超過干體重的4%～5%,從而減少低血壓的發生率[3],必要時采用可調鈉透析[4]。

2.4 采用雙向回血方法進行回血

透析結束時,常規采用雙向回血方法進行回血,即停止血泵利用重力作用將動脈管路前段的血液回輸到患者體內,夾閉動脈夾子再開啟血泵用生理鹽水將管路和透析器里的血液回輸體內。此回血方法對動靜脈內瘺具有一定的保護作用,明顯延長透析患者內瘺的使用壽命[5]。

2.5 做好下機后穿刺點的壓迫

合理的止血是包扎時延長動靜脈內瘺使用時間的關鍵之一[6]。透析結束后用創可貼護針眼,再用無菌紗布壓迫,最好是由護士手把手教會及家屬用手壓迫10～15 min,力度以不出血及能捫及血管震顫為宜,確認止血后稍作固定。

2.6 加強宣教

囑患者做好內瘺側肢體的保護和鍛煉,透析后24 h局部行濕熱敷并涂喜療妥軟膏按摩;用手捏橡皮健身球3～4次/d,10 min/次;也可用止血帶在內瘺狹窄的上方加壓至靜脈中度擴張并做握拳運動5～10 min/次,3次/d;對瘺口狹窄者可沖擊式指壓瘺口上方。

3 結 果

15例動靜脈內瘺慢性狹窄患者(血流量<150 mL患者,1個月以上)通過有效的穿刺方法和護理干預,有9例狹窄的內瘺逐漸擴張,血流量達250 mL/min左右,再次使用平均2年以上,2例吻合口狹窄者血流量達200 mL/min左右,使用不到1年閉塞,再次行造瘺術。

4 討 論

血液透析作為終末期腎衰竭患者的腎臟替代手段應用于臨床已有數十年的歷史。近年來隨著人們生活水平的提高和醫療保健制度的不斷完善,有能力維持血液透析的患者不斷增加。自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最主要的血管通路,被稱之為透析患者的生命線,是延長透析患者生命的重要保證。但臨床上常常因各種原因導致內瘺狹窄、閉塞而失去功能使透析無法正常進行。因此如何維護功能良好的血管通路,延長內瘺的使用壽命保證透析計劃的實施,已成為從事血液透析工作的醫護人員面臨的重要課題之一[7]。由于血透患者的不斷增多,新進血透室的護士也相應增加(本院2006年～2010年血透室新進護士13名),她們初步接觸大號穿刺針,穿刺經驗不太豐富,技術欠缺,心理上存在緊張和恐懼,為了一次性穿刺成功,讓患者產生信任感,專找那些血管充盈比較好的部位進行區域穿刺,結果使患者的內瘺出現不同程度的并發癥,有報道稱區域穿刺1年后血管瘤形成和血管狹窄均高達100%[8]。這就要求護士長和高年資護士對新進科內護士進行理論培訓,學習正確的內瘺穿刺方法,減少內瘺并發癥的發生。同時血透室護士必須具備高度的責任心,正確使用內瘺,不斷總結經驗,密切監測內瘺功能,發現內瘺狹窄等并發癥要及時處理。在日常護理工作中不僅要從建立內瘺的術前術后宣教開始,使患者樹立強烈的保護意識,更要從內瘺的穿刺技巧和護理方法給予足夠的重視。實踐證明良好的穿刺技巧和切實有效的護理干預,能使狹窄的動靜脈內瘺逐漸擴張,達到滿意的血流量,延長了內瘺的使用壽命,減輕了患者的痛苦。

[1]孟秀云,趙慧穎.不同血流初速度對老年透析患者動靜脈內瘺的影響[J].現代護理,2007,13(23):3260.

[2]王 玲,曹 莉.液體加壓擴張動靜脈內瘺狹窄的效果觀察及護理[J].安徽醫藥,2009,13(1):109.

[3]馬 遜,刑昌贏.家庭支持對維持性血液透析患者治療依從性的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(2):1672.

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[5]馬志芳,向 晶.雙向回血法對降低動靜脈內瘺血栓形成危險性的臨床研究[J].國血液凈化,2009,8(5):284.

[6]劉小平.動靜脈內瘺的穿刺技巧及護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(11):31.

[7]馮星玲,史清華.血液透析患者動靜脈內瘺圍術期的護理體會[J].護士進修雜志,2010,25(8):747.

[8]王文娟,吳春燕.穿刺方法對血透動靜脈內瘺并發癥的影響[J].中華護理雜志,2009,44(2):180.