住院老年人跌倒的篩查方法

梅克文,金曉薇,俞沛文,顧媛媛,朱倩倩,徐一凡

(江蘇省人民醫院老年醫學科,江蘇南京,210029)

老年人隨年齡的增加組織器官結構和功能發生退行性變化,運動和感知能力逐漸下降,心理調節能力減弱,較其他人群容易發生跌倒。老年人常伴有骨質疏松,跌倒后易發生骨折、腦外傷等。據報告,大約 40%～70%的跌倒會造成傷害,10%～11%是嚴重傷害,4%～5%會造成骨折[1-2]。對于住在照料機構或醫院里的老年人,傷害性跌倒的發生率會更高[3]。跌倒不僅對老年人的身心健康造成危害、增加醫療費用,也影響護理安全和護理質量,引發護患糾紛。因此,若能預測老年住院患者跌倒的可能性,盡早地干預,則可降低跌倒的發生率,提高患者的生存質量。因此,對老年患者實施風險管理,對跌倒的風險因素進行及時評估,并采取預防跌倒的措施已成為護理工作的重點。國外的研究表明,老年住院患者跌倒與下列危險因素有關[4-7]:輕微精神狀態(MMSE)定向性損害、精神性藥物的使用、腦卒中的證據、“起立行走”測試能力損害、跌倒和精神錯亂。在控制了年齡、性別、住院時間長短等混淆因素后,兩個以上危險因素的存在與跌倒呈明顯相關性。更重要的是,這一評估結論有很好的特異性(64%),也非常靈敏,能識別跌倒者中的80%。國外的研究還發現[8],甲狀旁腺激素(PTH)不但調節血鈣、骨代謝,還和肌力有關,目前國內無類似報道。為建立預測住院老年人跌倒的評估方案并進行有效干預,降低跌倒的發生率,本實驗隨機對82例75歲以上的老年慢性病住院患者進行4項危險因素的評估:MMSE檢查、起立行走測試、精神藥物應用、腦卒中的證據(MR),用放射免疫法作血PTH測定,并進行統計學分析。

1 對象與方法

1.1 評估對象

2006年3月至2011年 3月,隨機對75歲以上老年慢性病(所患疾病包括肺源性心臟病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、高血壓等)、有行動能力的住院患者進行跌倒危險因素的評估,均經本人知情同意。共評估有效病例82例,男52例(63.41%),女30例(36.59%)。分為跌倒組和非跌倒組,其中跌倒組55例,非跌倒組27例。基本資料見表1。兩組之間無統計學差異。

表1 入選患者的基本資料[例(%)]

1.2 方法

評估工具:MMSE量表、起立行走[9]測定。

評估方法:經過統一培訓的護士,對入院3 d內的患者在無干擾的環境下一對一地進行測試。首先進行MMSE測定,共19項。項目1～5是時間定向;6～10為地點定向;11為語言即刻記憶;12為檢查注意和計算;13為短程記憶;14為物體命名;15為語言復述;16為閱讀理解;17為語言理解;18為言語表達;19為圖形描畫。回答或操作正確記1分。結果累加為最終得分,之后進行起立行走測定,1分-正常;2分-極輕微異常;3分-輕度異常;4分-中度異常;5分-重度異常。正常:指受試者在測試時以及其他任何時候均未顯示跌倒危險。重度異常:受試者在測試過程中有跌倒的危險顯示。介于兩者之間的中間狀態:出現一些行動遲緩、猶豫不決、軀干或上肢的異常活動、蹣跚步態以及呆立等,均預示跌倒的可能。空腹采血查PTH。通過查閱病歷和詢問患者/家屬了解用藥史和腦卒中病史(MR證實)等。

2 結 果

跌倒的危險因素見表2。兩組MMSE檢查分值、起立行走測試評分之間有統計學差異(P<0.05);而甲狀旁腺激素的檢測在兩組之間未發現明顯差異(P>0.05)。因此,從本研究的統計學分析結果可以看出:對75歲以上老年慢性病、有行動能力的住院患者的MMSE檢測、起立行走測試評分與跌倒危險的發生高度相關,評估這兩項可以發現跌倒的高危人群,預測跌倒的風險,即可以作為跌倒的初步篩查工具。

表2 非跌倒組與跌倒組危險因素的分析

3 討 論

我國已步入老齡化社會,老年人口比例逐年上升,老年人跌倒不僅給家庭帶來沉重的負擔,還將帶來醫療服務需求上升、衛生總費用增加等公共衛生甚至是社會問題。有研究表明,約4%～5%的跌倒導致骨折,其中髖部骨折者中90%以上的直接誘因是跌倒[10]。世界衛生組織曾指出,跌倒相關的損傷是世界上第3大致殘的原因。因此預防老年人跌倒有著重要的意義。

很多因素與跌倒相關,比如身體虛弱、視力障礙、腦卒中史、帕金森病、糖尿病、癡呆、認知能力減弱、抑郁、平衡能力下降、肌力減退以及一些藥物的使用(如鎮靜藥)等。進行跌倒風險評估是為了預防跌倒的發生,但目前有效的干預手段較少。

2011年英國、美國在預防老年人跌倒的臨床實踐指南中強調[11]:平衡練習如打太極拳,肌力訓練及補充維生素D,減少藥物品種(尤其是鎮靜藥、抗抑郁藥)等可以鍛煉老年人的平衡功能、增加肌肉力量、減少藥物的不良反應,減少跌倒的發生率。另外還可針對危險因素進行直接干預,如環境改造,疾病干預(維生素D缺乏、白內障、體位性低血壓、心律失常)等。

本研究對75歲以上老年慢性病、有行動能力的住院患者進行MMSE檢測、起立行走測試評分,發現這兩項與跌倒危險的發生高度相關,評估這兩項可以發現跌倒的高危人群,預測跌倒的風險,即可以作為跌倒的初步篩查工具。而甲狀旁腺激素在非跌倒組與跌倒組之間無明顯的統計學差異,考慮樣本量偏少,以及PTH采集時間未按10∶00進行的限制,對最終結果會產生一定的影響。

因此,醫護人員、患者及家屬三方應共同制定防止患者跌倒的干預措施。護理人員可對入院患者進行MMSE檢測、起立行走測試評分,篩查高危人群,再對高危人群進行多因素風險評估,對危險因素直接干預,減少跌倒事件的發生,保證護理安全。在實施過程中,加強與患者及家屬的溝通,將評估結果告知患者及家屬,提高患者及家屬的主動防范意識,同時針對危險因素直接干預,這樣可以避免因防范措施不到位、溝通不好等而引起的護患糾紛,提高患者與家屬對護理工作的滿意度。

預防跌倒是一項長期、持續的風險管理,及時發現并有效干預是減少跌倒事件發生的有效管理方法,使更多的老年人免受老年跌倒的傷害,提高老年患者的生活質量。

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