急性有機磷農藥中毒致呼吸衰竭行機械通氣的護理

何芹香

(江蘇省興化市人民醫院,江蘇興化,225700)

急性有機磷農藥中毒(AOPP)是臨床上常見的一種急危重癥,尤其是在基層醫院,其病情兇險、死亡率高,主要死亡原因為呼吸肌麻痹、肺水腫、呼吸中樞抑制而造成的呼吸衰竭[1],一旦發生呼吸衰竭,盡早氣管插管行機械通氣是搶救成功的關鍵,而護理質量又直接影響機械通氣治療的效果和愈后。本院ICU于2008年3月～2011年8月共收治并發呼吸衰竭的重度AOPP患者40例,全部應用機械通氣治療,經精心護理,取得滿意效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組40例,其中男8例,女 32例,年齡20～78歲,平均51歲。樂果中毒9例,氧化樂果中毒4例,甲胺磷中毒12例,敵敵畏10例,敵百蟲5例。均是口服重度中毒,服毒量30～400 mL。服毒至就診時間0.5～8 h,呼吸衰竭發生在急性中毒后1～96 h,機械通氣時間1～11 d,平均 4d。入院時血膽堿酯酶活力均<30%。結合膽堿酯酶活力及血氣分析結果,所有患者均符合急性有機磷農藥中毒和呼吸衰竭的診斷標準。

1.2 治療方法

患者明確診斷后立即徹底洗胃,必要時導瀉。給予氯解磷定、阿托品、抗生素、利尿劑、營養支持、維持水、電解質,酸堿平衡等治療。呼吸衰竭發生后,立即氣管插管,機械通氣,根據病情及動脈血氣分析結果,選擇合適的通氣模式和參數。其中2例患者通氣時間大于7 d行氣管切開。

1.3 結果

機械通氣治療后,患者發紺消失,低氧血癥糾正。36例(90.0%)治愈出院,4例因病情重,經濟困難而放棄搶救自動出院。

2 護 理

2.1 嚴密觀察病情

嚴密觀察患者意識、瞳孔、體溫、心率、血壓、血氧飽和度(SPO2),呼吸頻率、節律、深淺度的變化及面色、口唇有無發紺,有無胸悶、呼吸困難。觀察皮膚有無出汗,口干程度,肺部聽診有無濕羅音,有無肌顫,掌握阿托品化指征。若患者突然面色、口唇發紺,呼吸頻率>35次/min或<5次/min,呼吸淺而不規則,意識喪失,心電監護示血氧飽和度進行性下降,血氣分析示呼吸衰竭,應立即予以氣管插管,進行機械通氣。嚴密觀察反跳的先兆癥狀,如面色蒼白、胸悶流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等,若出現上述癥狀,應立即通知醫生進行處理。

2.2 呼吸機的使用與監測

當患者無自主呼吸時,選擇機械控制呼吸模式:間歇正壓通氣(IPPV)或輔助/控制通氣(A/C);當患者自主呼吸存在,但分鐘通氣量(MV)不足時,選擇機械輔助呼吸模式:同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)或PSV,適當加用呼氣末正壓(PEEP)。本組病例大多數采用輔助呼吸模式。參數設置:潮氣量8～12 mL/kg,呼吸頻率8～20次/min,吸氣時間0.8～1.2 s,吸氧濃度初始可予100%,以后酌情降至50%以下,壓力支持(PS)設置為 10～20(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP一般為5～10 cmH20。合理設置呼吸機報警限。護士應掌握呼吸機常見的報警原因及處理,保證呼吸機正常運轉。嚴密觀察呼吸機的各種參數,注意觀察潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓、呼吸頻率、濕化溫度,自主呼吸與機械輔助呼吸是否同步等。機械通氣模式及呼吸機參數可在應用過程中根據患者動脈血氣分析、血氧飽和度及臨床癥狀隨時調整[2-4]。掌握脫機、拔管指征,做好拔管前后護理。

2.3 人工氣道的管理

妥善固定導/套管:用膠布和盤帶妥善固定好氣管插管,每班必須記錄氣管插管插入深度,以了解導管有無脫出,防止插入過深或過淺,嚴格交接班。氣管切開固定套管的系帶打死結,松緊度以能伸入一指為宜,其系帶松緊度每班檢查并隨時調整。發現氣管插管插入深度>25 cm,特別是氧飽和度<90%,呼吸頻率快,應當進行雙肺聽診,防止氣管插管滑入分支氣管,導致單側肺通氣。對于煩躁的患者遵醫囑應用鎮靜劑并適當約束患者,防止非計劃性拔管[5-7]。

氣囊的管理:氣囊壓力過大,將導致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死,隨后瘢痕形成而致氣管狹窄,嚴重時可發生穿孔;相反,充氣不足則可導致氣道漏氣,而致潮氣量損失、誤吸等并發癥。利用氣囊測壓表科學地為機械通氣患者進行氣囊的充氣與放氣,可保證護理工作的準確無誤[8]。專家建議要把氣管插管的氣囊壓力保持25～30 cmH2O,以防聲門下分泌物下滑至肺部[9]。每班必須檢查氣囊壓力。鼻飼前一定要監測氣囊壓力。臨床使用的氣囊導管多為高容量低壓氣囊,不需要定期放氣,但非常規性地放氣或調整仍然是必要的[10]。

氣道濕化:由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失,防御功能減弱,加之大劑量應用阿托品解毒而抑制腺體分泌,使氣道干燥,容易形成痰痂,阻塞氣道。因此,進入人工氣道的氣體必須經過濕化、溫化,可采用呼吸機加溫濕化器,溫度調至32～35℃,及時添加濕化器內滅菌蒸餾水;如果痰液黏稠可采取加溫濕化器+微量注射泵持續濕化,選用0.45%生理鹽水作濕化液,用微量注射泵控制滴速為3～9 mL/h,根據痰液的黏稠度調節用量[11-12]。

適時吸痰:吸痰過于頻繁易導致氣管黏膜損傷、加重低氧血癥,吸痰不及時又可造成呼吸道通氣不暢、通氣量降低、窒息。因此要掌握合理的吸痰時機,以聽診痰鳴音、氣道壓升高報警、患者咳嗽作為吸痰指征[13]。吸痰時嚴格執行無菌操作,吸痰前后吸入純氧2～3 min,防止低氧血癥。選擇硅膠吸痰管,其外徑不超過氣管套管內徑1/2。在無負壓情況下,將吸痰管輕輕插入,一般插入至感到有阻力時向上提0.5～1.0 cm,再使用負壓吸引,負壓為 150～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以免損傷氣道黏膜,邊旋轉邊退。吸痰遇到阻力時,如有彈性感,表示可能有痰栓阻塞,如遇到阻力較硬,應考慮氣管套管有無移位,并給予對癥處理。每次吸痰時間不超過15 s,連續吸痰不超過3次。

2.4 預防感染

病房的管理:室溫保持在 20～22℃,濕度60%～70%,病房內定時開窗通風。2次/d紫外線循環風空氣消毒,含氯消毒液拖地3次/d。嚴格限制探視。醫務人員入病房戴好口罩、帽子,認真執行洗手制度,嚴格執行無菌技術操作原則。沒有禁忌的情況下,將患者床頭抬高30～45°。循證醫學證實[14],半臥位(床頭抬高30～45°)有利于減少呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生。

口腔護理:口腔是病原微生物侵入的途徑之一。可選用生理鹽水、2%～3%碳酸氫鈉、3%過氧化氫作為漱口液,口腔護理2～3次/d,以清潔口腔,減少口咽細菌定植。

呼吸機的管理:每周更換消毒呼吸機管路,每日更換濕化液;呼吸機上的過濾網每天清洗;保持積水杯處于管道的最低位,及時傾倒冷凝水。

感染的監測:加強胸部物理治療,翻身、每2 h叩背1次,防止壓瘡和肺部感染。經常監測患者體溫,呼吸,心率,注意痰液及尿液的色、量和性質,監測白細胞計數、尿常規、痰培養+藥敏試驗,選用敏感抗生素[15]。

2.5 心理護理

自服農藥中毒患者,常存在不同程度的心理障礙和精神創傷,加上人工氣道的建立及應用呼吸機的不適,以及失去語言表達能力,患者常表現為恐懼、煩躁、自卑、焦慮、羞愧等情緒。護理人員應理解安慰患者,通過各種方式與患者或其家屬溝通,了解服毒原因,幫助患者解除心理壓力,樹立良好的人生觀和價值觀,積極配合治療,使患者早日康復。

3 討 論

呼吸衰竭是重癥有機磷農藥中毒首要的死亡原因,死亡率高達60%[16]。一旦發現呼吸衰竭應立即予機械通氣治療,只有借助機械通氣,才能為抗毒藥物救治贏得時間,是搶救成功的關鍵。同時機械通氣治療期間,嚴密觀察病情變化,監測呼吸機參數和運轉情況,保證機械通氣的有效性和安全性,加強氣道的管理,預防感染的發生,重視心理護理,為患者提供全面、高質量的護理能提高治愈率,減少并發癥,促進患者早日康復。

[1]凌 格,左 蕾.應用機械通氣搶救重度有機磷中毒25例[J].中國急危重病學,2002,4(11):693.

[2]劉鴻梅,耿 倩.無創機械通氣治療急性心源性肺水腫的護理[J].護士進修雜志,2006,21(4):353.

[3]仇 揚.急性有機磷農藥中毒的急救護理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(18):46.

[4]關桂紅.239例氣管插管病人護理體會[J].局解手術學雜志,2009,18(6):407.

[5]韓惠芳,屠 懿,張麗燕.急性重度有機磷中毒患者機械通氣的護理[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(16):35.

[6]陳劭華,梁燕萍,陳東穎.血液灌流在急性重度有機磷中毒的臨床分析及護理[J].海南醫學院學報,2010,16(6):807.

[7]王慧平.急性有機磷中毒機械通氣患者的臨床護理[J].中國基層醫藥,2010,17(22):3165.

[8]劉英玲,李志鋼,劉紅玲.人工氣道管理的護理進展[J].中華護理雜志,2002,37(7):54.

[9]Chendrasekhar A,Timberlake G A.Endotracheal tube cuff pressurethreshold for prevention of nosocomial pneumonia[J].Journal of appliedresearch,2003,3(3):3.

[10]姚 斌.呼吸道疾病的急癥處理[M].北京:科學技術文獻出版社,2009:278.

[11]沈興艷,龐會娟,史冬冬,等.呼吸衰竭病人應用呼吸機搶救治療的氣道護理[J].局解手術學雜志,2009,18(4):275.

[12]曹君玲,田春梅.機械通氣患者氣管插管的護理[J].新鄉醫學院學報,2008,25(5):524.

[13]張淑敏,李麗華.氣管插管機械通氣患者氣道濕化的應用[J].中國實用護理雜志,2004,20(6):48.

[14]崔 娜.加強醫療病房中的肺炎[J].世界醫學雜志,2004,8(7):19.

[15]顧怡蓉,潘 磊.呼吸機相關性肺炎胃-肺感染路徑的危險因素分析與預防策略[J].第三軍醫大學學報,2009,31(14):1406.

[16]黃韶清,邱澤武.有機磷農藥中毒抗毒劑的合理使用[J].中華急診醫學雜志,2003,12(6):431.