30例喉癌患者護理體會

方雪梅

(江蘇省南通市海安縣人民醫院五官科,江蘇海安,226600)

本院1998年1月～2010年12月收治喉癌30例,根據病理類型、生長部位及淋巴結轉移情況,采用了不同的手術方式,術后入重癥監護病房(ICU)監護,病情平穩后轉回普通病房,并指導發音,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例,男24例,女6例;年齡40～71歲,平均56.5歲。其中術前活組織病理檢查報告,鱗癌24例,腺癌4例,低分化癌2例。根據TNM 分期[1],Ⅰ期7例(聲門上型3例,聲門型4例),Ⅱ期9例(聲門上型3例,聲門型 6例),Ⅲ期11例(聲門上型2例,聲門型 8例,聲門下型1例),Ⅳ期3例(聲門上型1例,聲門下型2例);伴有高血壓病3例,慢性支氣管、阻塞性肺氣腫病2例。

1.2 手術方法

Ⅰ期聲帶癌先作氣管切開,然后行半喉切除術共3例;Ⅰ～Ⅱ期聲門上型癌先行氣管切開術再行水平半喉切除術共6例;全喉切除術+頸廓淋巴結清掃術15例;全喉切除+食管、氣管造瘺術6例。

1.3 結果

30例喉癌患者手術全部成功,無并發癥,發聲質量滿意。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:喉癌患者在術前大都認為頭頸部手術具有很大的破壞性,普遍存在擔心術后發音、呼吸功能障礙以及腫瘤術后復發、轉移的焦慮心理。耐心細致地向患者解釋手術的安全性,將患者安排在恢復較好的患者病房中或者向他們介紹喉癌術后生活質量較好的典型病例,消除患者焦慮、恐懼心理,使他們有足夠的思想準備配合好手術治療。通過上述護理措施,全部患者能以積極的心態去接受手術。

術前常規護理:術前對患者進行全身常規檢查,記錄生命體征;術前日抽血做血交叉配血,以備術中急用;術前控制原發病;如血壓高者予以降壓治療,慢性支肺氣腫患者予抗炎平喘藥物應用;對吸煙者勸其戒煙,并訓練深呼吸,指導咳嗽及床上大、小便。術前備皮、插胃管、導尿管。

2.2 術后護理

術后監護:①氣管切開、術后出血壓迫氣管等因素的影響。喉癌手術對呼吸系統影響最大,可導致肺不張、肺部感染,使肺通氣和換氣功能障礙。術后密切觀察呼吸頻率、節律、深淺度及血氧飽和度,咳嗽及氣管分泌物的多少、性狀等,并鼓勵患者做深呼吸,指導有效的咳嗽、排痰方法。通過觀察發現,28例患者術后呼吸平穩;1例患者因出血壓迫致呼吸困難,由于發現及時給予拆線止血,重新縫合,呼吸困難得以排除;1例患者全喉切除+頸淋巴結清掃術后,呼吸困難,口唇青紫,氧飽和度60%左右,胸片檢查示左側氣胸,立即作胸腔閉式引流,呼吸困難得以緩解。②心率和血壓的監護。麻醉和手術對循環系統的抑制可延至術后一段時間。因此,術后予持續心電監護,密切觀察心率、心律和血壓的變化。術前有3例高血壓患者,由于疼痛情緒不穩,致血壓升高,及時予以降壓。有1例術后第3天開始血壓下降為(90～80)/(60～55)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胃液回抽有咖啡色液體,考慮為全喉切除+頸廓清掃術后并發應激性潰瘍,予立即輸血,應用胃粘膜保護劑、奧美拉唑等,出血停止后血壓又恢復正常。

切口護理:喉癌切口較大,尤其是全喉切除+頸廓清掃術更大,有可能會出現創面滲血,30例患者全部采用負壓吸引引流,有1例患者因引流管堵塞,致使創面皮下、頸部及肩部皮下淤血,由于及時發現,經積極抗炎、止血劑應用,都能吸收并未感染。因此,維持負壓引流效果十分重要,不但注意觀察記錄引流液的色、量,并要檢查負壓引流器是否漏氣,及時傾倒引流瓶內液體,保持引流管通暢,并觀察創面滲血及切口疼痛情況。通過觀察,一般術后24 h引流液最多,72 h幾乎停止,可以拔管。術后數天氣管口周圍皮膚有些水腫是常見現象,若傷口愈合良好,可6 d后間斷拆線,8 d后拆除全部。若傷口有明顯炎癥,除加強抗炎還可提前拆線,延長拔除引流條和增加換藥次數[2]。

氣管切開的護理:保持室內溫度22℃,濕度60%～70%。氣管口覆蓋濕紗布,并及時向氣管內滴藥,滴藥時沿氣管內套管壁輕輕滑下,以不引起患者嗆咳為宜。一般用0.45%氯化鈉溶液,每2 h滴液1次(一般 1～2滴/次,但宜根據痰液稀稠增減稀釋液滴入量),以利于稀釋痰液,使呼吸道分泌物易咯出者,預防肺部感染[3]。不易咯出者及時吸出痰液,分泌物黏稠不易吸出者,可用霧化吸入2次/d,或者向氣管內滴入生理鹽水250 mL+慶大霉素8萬U+糜蛋白酶1支。氣管內吸引時動作要輕,以免損傷黏膜,吸引管1次一更換,吸引盤要保持無菌,氣管導管每8 h消毒更換1次、氣管敷料換1次,有污染時要及時更換敷料。經常檢查套管固定情況,防止脫出,在作閉管試驗時,注意有無呼吸困難,血氣分析有無變化,如果沒有即可拔管。

對全喉切除后造瘺口的護理:每班換藥,觀察造瘺口有無紅腫疼痛,1例患者術后7天左右出現造瘺口處疼痛后并有膿溢出,作細菌培養為金黃色葡萄球菌后,換藥4次/d,局部用過氧化氫沖洗,利福平眼水滴敷,加壓包扎,1周后感染控制,所以全喉切除最怕切口感染造成咽瘺,術后密切觀察切口疼痛,分泌物的性質,生命體征變化,適時用分泌物作細菌培養,選擇敏感的抗生素,一般造瘺口在2周左右可以間斷拆線,拆線前囑患者慢飲生理鹽水20 mL,觀察造瘺口有無液體溢出。

滿足患者的心理所需:9例患者行氣管切開術,術后由于氣管切開,患者暫無法通過語言與他人交流,特別全麻清醒后,突然發現自己不能發音表現出急躁、沮喪,甚至失智的心理狀態,Danker等[4]根據綜合醫院焦慮抑郁量表(HAD)調查喉癌術后患者發現約1/3的患者焦慮和抑郁得分增長。針對這種現象,護理人員應當深入病房正確引導患者,爭取家屬密切配合,讓其最親近的人守護在身旁及時給予安慰,囑其用手寫的方式與他人交流,以滿足患者生理所需。

呃逆的護理:30例喉癌患者術后,有6例出現不同程度的呃逆現象,往往在鼻飼流質后出現的。呃逆是由于膈神經受刺激而引起的膈肌不自主的痙攣性收縮,輕者肌肉注射安定10 mg、654-210 mg,重者針灸天突、膻中、膈俞、肉關等穴位[5]后好轉。

2.3 發音訓練

喉癌患者的術后發聲功能的保留與否,聲音的質量,可懂度是術者和患者雙方共同關心的話題[6]。術后都要經過語言治療和語言訓練,才能使患者獲得良好的語言功能。Braz等[7]調查研究了14例全喉切除患者和16例喉切除患者,發現雖然采用不同的術式,但患者表現出相似的但不同程度的機體困難,如情感困難、吞咽困難、言語困難等。所以術后適時訓練發音十分重要。半喉切除者,術后1周可以發聲,起初時間10 min,每2 h 1次,為低頻聲、發音1周改為持續30 min左右,每2 h 1次,為中頻聲,無特殊情況2周后可作一般談話。半喉切除者共9例,半年復查發音良好;全喉切除術后的患者可練習用食管貯氣,空氣的注食管入口部,由咽肌的收縮,代替聲帶振動,可以發出咽食管音;全喉切除后行食管氣管造瘺術(發音管術)即要氣管造口的后壁與食管的前壁面造瘺,以肌黏膜瓣縫合成管道,可引氣流到咽食管腔發音,再由后、軟腭的協調作用,經耐心進行訓練,一般術后2周開始發音由數字、單字而逐漸學會簡單日常用語[8]。本組4例全喉切除患者半年后復查能作一般低聲交流。

通過對30例喉癌患者的護理我們體會除積極做好心理護理,各項常規護理、術后監護、切口護理外,加強語言訓練是非常重要的,這是手術成功,提高術后生活質量的關鍵。

[1]舒 暢.國際最新惡性腫瘤的 TNM 分類標準[M].北京:臺海出版社,2001:17.

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[3]陳亞波,趙 侃.全喉切除術后出院患者的綜合護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(5):44.

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[5]夏治平,吉傳旺.實用臨床針灸推拿學[M].上海:復旦大學出版社,2003:720.

[6]嚴毛曉,陳建福,林刃輿,等.喉癌術后發聲和吞咽功能評價[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,1:35.

[7]Danker H,Wollbruck D,Singer S,et al.Social withdrawal after laryngectomy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,264(4):593.

[8]黃選兆.耳鼻咽喉科學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,1997:146.