循證護理在防治乳腺癌患者PICC置管異位中的應用

張麗華,范紅菊,蔣 云,王小燕

(南通大學附屬南通第三人民醫院乳腺外科,江蘇南通,226006)

乳腺癌綜合治療廣泛應用于臨床,在先期的手術治療后即行化療。一般療程6～8次,每隔21 d或28 d為一療程。由于使用的化療藥物對血管刺激性大,一旦外滲可發生局部組織的壞死,后果非常嚴重,本院2008年規定所有化療藥必須由中心靜脈輸入。外周導入中心靜脈置管(PICC)因其留置時間長[1],維護方便,廣泛應用于臨床。運用循證思維方法,進行原因分析,提出問題,針對問題查閱相關資料和文獻,制定并實施護理計劃,取得滿意效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月～2009年12月,作者對乳腺癌患者置管42例,異位 12例,異位率高達 28.6%。PICC置管異位情況:貴要靜脈異位率15.4%(4/26);肘正中靜脈異位率33.3%(2/6);頭靜脈異位率60%(6/10)。異位部位:同側頸內靜脈8例;同側鎖骨下靜脈1例;同側腋下靜脈 1例;同側胸壁靜脈1例;對側鎖骨下靜脈1例。

1.2 循證護理方法與步驟

提出臨床實踐中的問題:①乳腺癌患者PICC置管異位與哪些因素有關?②如何減少發生率?尋求證據:根據提出問題進行系統的文獻查詢,以尋找來源于研究領域的實證。通過查詢相關文獻發現,導管異位有以下幾種原因。①患者心理因素。部分患者害怕穿刺時疼痛或害怕穿刺失敗而緊張,因心理緊張造成血管痙攣,給穿刺帶來困難。②與靜脈選擇有關。上述資料表明,不同靜脈置管異位率明顯不同,頭靜脈最高,貴要靜脈最低,正中靜脈居于兩者之間,這和靜脈解剖有關。乳腺癌患者手術幾乎全部要做腋窩淋巴結清掃,可能會造成局部血管損傷和結構變異,因此一般只能選擇健肢[2]。而且乳腺癌患者基本都是女性,肘部血管太細,彈性差,有時候無可視及觸摸血管,所以很多時候不能從首選的貴要靜脈置管。③與局部血管有關。部分患者手術時予頸內靜脈置管,靜脈損傷導致的瘢痕或管腔縮窄;部分患者肩胛下靜脈至靜脈角的弧度小,直接匯入頸靜脈,因角度問題導管不能順利進入上腔靜脈[3]。部分患者血管解剖變異客觀存在,上肢靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、頸內靜脈、上腔靜脈等處先天性血管畸形、迂曲等情況下,常會出現送管困難,導管異位。④與穿刺時患者配合有關。部分患者置管時由于緊張,轉頭動作配合不理想。部分患者偏瘦,下頜貼肩膀時角度太大,導致導管異位。⑤與術者穿刺技術有關。深靜脈穿刺置管對護理人員的技術要求更嚴格。部分置管者新從事PICC置管工作,臨床經驗不夠豐富,存在操作時方向錯誤,動作較粗,強行送管。

1.3 評價相關實證,將實證與臨床知識和經驗相結合,制定并實施護理計劃

心理護理:術前向患者詳細介紹PICC的優缺點,操作過程,操作中的配合要點,操作后的維護要求,置管可能出現的并發癥及注意事項。介紹其與已行PICC的患者溝通交流心得,告知置管時疼痛是能夠忍受的,置管側肢體可正常活動,置管者操作經驗豐富,增強其信心,使其消除顧慮。送管過程遇到阻力可退管3～4 cm并暫停操作[4],稍待片刻,同時與患者交流,緩解其緊張情緒。

嚴格落實靜脈選擇原則:首選貴要靜脈,次選正中靜脈,最后選擇頭靜脈。對無可視及觸摸血管時,采用B超定位貴要靜脈置管,減少置管異位現象。

評估有沒有血管外傷史、靜脈血栓史:穿刺時改變體位,床頭抬高 45°[5]。張秋艷[6-7]研究發現穿刺側上肢與頭部的夾角小于30°時,導管不易進入頸內靜脈。取上身直立體位,將穿刺側上肢向頭部靠攏,與頭部形成20～30°,置管達預定長度。

在置管前協助患者練習將頭轉向穿刺側并低頭,使下頜緊貼肩膀的動作:對部分偏瘦的患者,輔助護士用食指和中指壓迫同側頸靜脈,囑患者頭偏向術側,下頜盡量貼肩。同時用10～20 mL生理鹽水緩慢注射,借助重力作用,有效避免置入頸內靜脈[7]。

操作時要舉止大方,不急不躁,沉重冷靜,善于調節和控制自己的情緒,要了解靜脈解剖,注意臨床經驗的積累,掌握送管技巧。作者還對置管后部分操作進行改良,即置管后暫不拔除導絲,固定后攝片,到達上腔靜脈時于拔除導絲,以利于異位時調整位置。

2 結 果

實施循證護理后,2011年1月至今乳腺癌患者PICC置管37例,異位4例,異位率10.81%,與實施循證護理前的28.6%比較,置管異位率明顯降低(P<0.01)。異位率情況:貴要靜脈異位率4.55%(1/22);肘正中靜脈異位率16.7%(1/6);頭靜脈異位率22.2%(2/9)。異位部位:同側頸內靜脈2例;同側鎖骨下靜脈1例;同側胸壁靜脈1例。實施循證護理后乳腺癌患者PICC置管異位率明顯減少。

3 討 論

循證護理是以證據為基礎的護理,是以有價值的、可信的科學研究結果為依據,提出問題尋找實證,將護理研究和護理實踐相結合,使護理活動有證可循,有據可依[8]。通過對乳腺癌患者PICC置管中異位運用循證護理理念和方法,并取得比較滿意效果這一事實說明,循證護理的開展使傳統的護理觀念逐漸轉向以科學為依據的現代護理觀念,使護理活動由被動變主動,促進了知識的更新,提高了護理人員處理臨床新問題的能力。

[1]張雪花,周 晶.三向瓣膜式PICC置管術中導管置入異位的觀察與護理[J].護理研究,2010,7(24):1904.

[2]于麗娟,劉鋼新,羅延偉.乳腺癌術后患肢置PICC管化療的臨床應用[J].護理研究,2004,18(4):615.

[3]宋秋萍,祁紅霞.惡性腫瘤患者PICC置管困難及異位的原因與對策[J].護理實踐與研究,2009,6(1):77.

[4]王秀蘭,李桂蓮.循證護理在預防腫瘤患者PICC置管后并發癥中的應用[J].醫學理論與實踐,2008,21(8):965.

[5]呂玉芳,周小香,王曉珍.半坐臥位在預防PICC導管異位中的作用[J].護士進修雜志,2009,24(20):1870.

[6]張秋艷.PICC置管過程中導管異位的預防[J].解放軍護理雜志,2009,26(12B):55.

[7]張雪花,周 晶.三向瓣膜式PICC置管術中導管置入異位的觀察與護理[J].護理研究,2010,7(24):1904.

[8]王新田.循證護理對護理學發展的影響[J].中國實用護理雜志,2005,21(4):61.