基于勝任力模型的臨床醫(yī)師培訓體系探討

摘要：以能力為本的培訓已成為世界各國人力資源培訓的重要趨勢。闡述勝任力及勝任力模型概念的基礎，分析傳統(tǒng)的培訓體系與基于勝任力模型培訓體系的不同，提出基于勝任力模型的臨床醫(yī)師培訓體系的具體程序設計及評估方法，可以為我國的臨床醫(yī)學教育綜合改革提供新的視角。

關鍵詞：勝任力；臨床醫(yī)師；培訓

中圖分類號：G40—012

文獻標志碼：A

文章編號：1009—4156（2012）11-149一02

一、勝任力及勝任力模型的相關概念

“勝任力”這一概念是由美國哈佛大學心理學教授David Mcclelland于1973年首次提出，指能將某一工作中卓越成就者與普通者區(qū)分開來的個人的深層次特征，它可以是動機、特質、自我概念、態(tài)度或價值觀、某領域的知識、認知或行為技能等任何可以被可靠測量或計數(shù)的并且能顯著區(qū)分優(yōu)秀與一般績效的個體特征。勝任力結構主要由知識、技能、自我概念、特質和動機等五大部分構成，通常用“冰山模型”來加以形象說明。其中，知識、技能位于“冰山”的水面上，是顯而易見的部分，經過學校或職業(yè)培訓便可獲得，較容易提高，一般以學歷或證書的方式來標記，被稱為基準性勝任力。自我概念、特質、動機位于“冰面”以下，是隱藏在深層不易觀察到的部分，較難運用訓練加以改變，被稱為鑒別性勝任力。基準性勝任力是對勝任者基本能力的要求，因此，臨床醫(yī)師的基準性勝任力是一名合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師勝任專業(yè)活動的基本要求和最低標準。

勝任力模型指的是擔任某一特定任務角色所需要具備的勝任力的總和。構建勝任力模型，能夠具體指明從事本職位的人需要具備什么能力才能合格地完成該職位職責的需要，也可以作為制訂培訓計劃的依據(jù)和信息源。

二、傳統(tǒng)培訓體系與基于勝任力模型培訓體系的比較

傳統(tǒng)的培訓體系局限在知識、技能等表象內容上，按部就班地進行需要確定、目標設置、計劃擬定、活動進行及總結評價等五個環(huán)節(jié)展開工作，體現(xiàn)了培訓設計的系統(tǒng)性。但是因為培訓內容的確定缺乏針對性、培訓設計和開發(fā)過程中培訓成員參與程度不夠、各組織對成員培訓投入不足，導致出現(xiàn)培訓課件制作很精彩、培訓教師很優(yōu)秀、培訓組織很有效率，但培訓效果不盡如人意的現(xiàn)象。

基于勝任力模型的培訓體系，從普通者與績優(yōu)者績效差異人手，注重動機、態(tài)度和價值觀等隱性特質的培訓，有的放矢突出培訓的重點，使得分析結論與績效具有很好的表面效度，因此更具有戰(zhàn)略性和全局性。

三、基于勝任力模型的臨床醫(yī)師培訓體系設計

（一）建立臨床醫(yī)師勝任力模型

建立臨床醫(yī)師勝任力模型是對臨床醫(yī)師開展勝任力培訓的前提。構建臨床醫(yī)師勝任力模型包括定義績效標準、選取分析校標樣本、獲取校標樣本有關勝任力的數(shù)據(jù)資料、建立勝任力模型、驗證勝任力模型等五個步驟。

（二）分析臨床醫(yī)師培訓需求

臨床醫(yī)師勝任力培訓需求分析是指在開展勝任力培訓活動之前，由培訓部門、培訓主管人員和工作人員等采取各種方法和技術，對臨床醫(yī)師的臨床診療能力、職業(yè)發(fā)展愿景、社會訴求等各方面進行綜合判斷，以明確培訓的必要性及相關培訓內容的過程。臨床醫(yī)師勝任力培訓需求的確定不僅要分析臨床醫(yī)師現(xiàn)有狀況與理想狀況之問的差距，也要考慮醫(yī)療單位的組織結構、成本承受能力等，同時還應具備可實施的基礎和條件。

（三）制定與實施臨床醫(yī)師勝任力培訓

1 確定培訓目標

我國以五年制為主體的醫(yī)學生培養(yǎng)過程中，醫(yī)學生臨床實習時間不足一年，加之考研對臨床實習的沖擊，醫(yī)療環(huán)境的變化，導致醫(yī)學生畢業(yè)后臨床實踐能力較差、基本操作不規(guī)范、臨床診療思維能力欠缺、首診誤診率較高，嚴重阻礙了臨床醫(yī)師的自我發(fā)展以及我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性有序發(fā)展。臨床醫(yī)師勝任力培訓的目標在于通過培訓，提高臨床醫(yī)師的臨床實踐診療能力、適應當前醫(yī)療環(huán)境的能力，增強臨床醫(yī)師的醫(yī)學、人文知識的實際應用能力，最大限度滿足現(xiàn)階段人民群眾對高質量醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求。也為實現(xiàn)臨床醫(yī)師個人職業(yè)發(fā)展提供動力支持。

2 確定培訓內容

臨床醫(yī)師勝任力的培訓內容，以勝任力的重要性及可塑性的高低為標準劃分為四類：重要性低、可塑性低的內容以自我培訓為主；重要性高、可塑性低的內容因很難通過培訓提高但又很重要，作為選拔的重點考察能力；重要性低、可塑性高的內容，在不耽誤現(xiàn)有工作的前提下，開展小規(guī)模的組織內訓；重要性高、可塑性高的內容，作為重點培養(yǎng)能力，選取最好的師資和課程，進行集中培訓。

3 確定培訓人員

基于勝任力模型臨床醫(yī)師培訓的對象應選擇實際臨床工作水平與理想的勝任力水平存在差距的人員。

4 確定培訓方式

在目前的培訓活動中，行之有效的培訓方法包括學術沙龍研討、PBL教學法、使用標準化病人、病例討論、情景模擬培訓等。臨床醫(yī)師不僅要有熟練的技能，更要有敏銳的觀察力、良好的溝通技巧，還要有正確的人生觀和價值觀。因此，臨床醫(yī)師勝任力培訓的設計要盡可能使“自然”的、非結構化的活動成為結構化、有計劃的培訓活動，使培訓收到全面的效果。

5 培訓成本分析

提高臨床醫(yī)師的基準性勝任力，最經濟有效的方式就是進行勝任力培訓。但是，臨床醫(yī)師的鑒別性勝任力較難運用培訓加以改變，需要花費大量的時間及成本，且效果往往不盡如人意。這時就需要權衡分析，是招聘還是培訓，醫(yī)療單位需要根據(jù)自身的需求及實際現(xiàn)狀做出決定。

6 培訓計劃的實施

在培訓具體實施階段，需做好相關部門的協(xié)調工作，關注培訓的每一項進程，對出現(xiàn)的問題進行及時調整與改進。在目前國家推進臨床醫(yī)學教育綜合改革的形勢下，培訓還需要采取強有力的措施來保障經費、考核、評價、獎懲等落到實處，使培訓能夠按預定計劃有序進行。

（四）評估臨床醫(yī)師勝任力培訓

一套完整的培訓體系必須在實施培訓后對其效能進行評估，以實現(xiàn)有效的管理回路。對培訓進行評估可分為過程評估和結果評估兩部分。過程評估可以采用美國學者斯塔夫比姆的CIPP評估模型。它由背景評估、輸入評估、過程評估、成果評估等四個部分組成，這四個部分評估為決策的不同方面提供信息。結果評估可以采用目前國內培訓工作應用比較廣泛的評估方法：柯氏模型。它由反應層、學習層、行為層、結果層等四層評估組成。基于勝任力的臨床醫(yī)師培訓活動是一個完整的系統(tǒng)流程，不同階段有不同的評估重點，應將CIPP評估與柯氏模型相結合，開展基于勝任力模型的臨床醫(yī)師培訓評估。可分成以下三個步驟：

1 臨床醫(yī)師勝任力培訓前評估

在進行臨床醫(yī)師勝任力培訓前對是否存在培訓需求以及培訓目標、培訓的配套支持、培訓設施、培訓資源等培訓可行性因素進行評估。

2 臨床醫(yī)師勝任力培訓過程評估

過程評估是CIPP模型的重點內容。通過問卷調查、重點訪談等方式，評估受訓的臨床醫(yī)師對培訓組織、培訓內容、培訓形式、培訓環(huán)境等的評價。依據(jù)評估結果，對后續(xù)培訓項目進行調整、改進，不斷完善培訓工作。

3 臨床醫(yī)師勝任力培訓后評估

在培訓項目全部結束后，借鑒柯氏模型對臨床醫(yī)師勝任力培訓結果進行衡量，評估培訓是否達到預期目標。

反應層評估：通過問卷調查、觀察法等方式來評估臨床醫(yī)師是否對培訓內容感興趣，對培訓實施手段、培訓教師有何評價或建議。學習層評估：通過書面測試、技能考核、病例分析等方式對臨床醫(yī)師培訓前后的知識、技能的提高程度進行評估。行為層評估：通過臨床情景模擬，對比臨床醫(yī)師培訓前行為和培訓后行為，評估受訓的臨床醫(yī)師是否真正達到培訓目標。結果層評估：評估臨床醫(yī)師通過勝任力培訓后，個人工作態(tài)度及臨床診療能力的改變對臨床科室工作績效的影響。可以采用一些定量的評估指標，對臨床醫(yī)師的工作績效進行測評。在進行結果層評估時，時間節(jié)點的選擇非常重要。由于臨床醫(yī)師將培訓所學的知識、技能熟練運用到實際臨床診療過程中，產生實際效果，是需要一定時間間隔的。因此，結果層評估一般以培訓后3個月到半年比較合適。

通過基于勝任力的臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓，引導臨床醫(yī)師培訓途徑、方式和內容的改革，促進臨床醫(yī)師能力的全面提升，是對我國正在進行的臨床醫(yī)學教育綜合改革的有益探索，相信隨著規(guī)范化培訓工作的深化、細化，我國臨床醫(yī)師的整體水平將會不斷提高。