主動脈夾層:別忽視了這些臨床表現

主動脈夾層（AD）是血液滲入主動脈中層形成夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離的一種嚴重心血管急癥，臨床表現復雜多變，病情發展迅速，誤診率和死亡率高。據統計未特殊治療的病例，約3％的患者猝死，發病2天內死亡率占37％～50％，一周內死亡率占60％～70％，一個月內死亡率達90%以上。

中老年人是AD的高發人群，其首要體征是高血壓，部分患者有明確高血壓病史。典型癥狀為突發劇烈撕裂樣胸痛伴背部放射痛，但有時也呈現某些特殊的少見表現，易造成誤診誤治。下面是筆者在臨床上見到的一些不典型病例，希望引起大家的警惕。

以“急性心肌梗死”為首癥的主動脈夾層 某男，48歲。于2小時前飲酒后出現眼前發黑，胸痛（為心前區），向左后背放射，伴出汗，皮膚發紺，以“急性心肌梗死”收入急診監護室。冠脈造影檢查結果顯示冠脈大致正常，CTA檢查確診為主動脈夾層I型（起源于升主動脈并累及腹主動脈）。

提示

當AD病變累及冠狀動脈時，可出現急性心肌缺血甚至急性心肌梗死改變。本患者無急性心肌梗死，其胸痛可能系I型AD合并一過性冠狀動脈閉塞所致。值得注意的是Ⅱ型AD（局限于升主動脈）患者常表現為劇烈胸背部疼痛，臨床上易誤診為急性心肌梗死。

以腹脹為首發癥狀的主動脈夾層 某男，65歲，因“突發腹脹半小時”來院就診，無胸痛、胸悶和惡心、嘔吐。既往有高血壓病史，查體見腹軟，上腹稍隆起，叩診呈鼓音，腸鳴音不亢進。來院1小時后，患者突感左下肢麻木伴乏力，血壓99/50毫米汞柱，主訴胸前區持續性劇痛，向后背部放射，伴大汗，不能平臥。CTA檢查確診為主動脈夾層。

提示

患者腹脹，是因為AD血腫延伸壓迫或假腔堵塞動脈開口，導致腸系膜動脈缺血所致。

以心包積液為主要臨床表現的主動脈夾層 某女，53歲，入院前一日無誘因出現胸痛，向左肩部放散，隨即全身無力，意識喪失，無肢體抽搐，社區醫生針灸20分鐘后神志恢復。當晚出現陣發性呼吸困難，平臥時上腹部及腰部疼痛，坐位減輕。患者既往有高血壓病史。心臟彩色多普勒顯示有少到中量心包積液，CTA檢查顯示主動脈夾層。

提示

該例患者的心包積液可能與相鄰的主動脈夾層少量滲血，刺激心包滲出有關。

以休克與血壓異常的主動脈夾層 某男，65歲，突發心前區及肩背部持續性撕裂樣劇痛，暈厥數分鐘，尿失禁，皮膚發涼蒼白，血壓60/20 毫米汞柱，心率108次/分。既往有高血壓史。CTA確診為胸、腹主動脈夾層。

提示

主動脈夾層發生外膜破裂引起大出血，則血壓迅即降低，常伴暈厥及甚至死亡。

以腎衰發病的主動脈夾層 某男，72歲，在剃須時突發上腹部劇烈疼痛，接著出現一過性意識喪失，且伴有腹脹，進行性加重。對癥治療效果不佳，轉入我院。近30 小時未排尿，留置導尿仍無尿。既往有高血壓病史10余年。CTA檢查確診為雙側腎動脈夾層閉塞所致急性腎功能衰竭。

提示

腎動脈夾層閉塞導致腎臟缺血，引發急性腎功能衰竭，如不及時治療，風險極大。

表現為截癱的主動脈夾層 某男，58歲，既往無高血壓病史未加介意，有長期飲酒、吸煙史。以腹痛為首發癥狀，繼之出現雙下肢弛緩性癱瘓，腱反射消失，雙下肢深感覺消失，臍水平以下淺感覺減退，小便潴留。伴隨腰背痛，左下腹壓痛，血壓升高，左頸動脈、雙下肢股動脈及足背動脈搏動消失。CTA檢查確診為主動脈夾層。

提示

對合并腹痛、腰背痛、血壓升高等的截癱患者，要高度懷疑主動脈夾層的可能。

相關鏈接 以下情況應高度懷疑本病

⑴年齡45 歲以上，既住有高血壓病史，突發劇烈的胸、背、腹部撕裂樣疼痛，且不被血管擴張劑、嗎啡類鎮痛劑所緩解，心電圖及心肌血清酶無動態改變者；⑵聽診有腹部血管雜音及異常搏動性包塊，特別是劇痛后出現的；⑶出現休克征象而血壓正常或增高者；⑷出現難以解釋的聲嘶、偏癱、昏迷者；⑸突發胸、腹痛，測定兩側血壓不對稱者；⑹胸痛伴進行性左心衰者。

對可疑患者應及時做CTA 檢查，早期診斷準確率可達100 % ，有利于減少誤診誤治，提高搶救成功率。