雙鋼板內固定治療 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折

俞偉忠,劉延輝,何建新,袁亞兵,徐鵬

(南京中醫藥大學附屬武進中醫院骨科,江蘇常州 213161)

脛骨平臺骨折是常見的關節內骨折,而 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折系高能量損傷所致,常合并有嚴重的軟組織損傷,治療較為困難。我院自 2008年 3月至 2011年 6月采用雙鋼板內固定治療 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折 38例,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組38例,男25例,女13例;年齡21～65歲,平均(32.5±23.7)歲。致傷原因：車禍傷 27例,墜落傷 9例,跌傷 2例。骨折按 Schatzker分型,Ⅴ型 23例,Ⅵ型15例。合并傷：半月板損傷 8例,韌帶損傷 11例,神經血管損傷 3例。根據 Tscherne分級[1]對軟組織損傷評級,0期 11例,Ⅰ期 16例,Ⅱ期 8例,Ⅲ期 3例。受傷至手術時間 3 h～11d,平均(0.7±4.9)d。

1.2 治療方法

1.2.1 急診處理 3例合并有血管神經損傷,立即予以急診手術,15例用棉墊加用包扎,支具外固定,20例行跟骨牽引,其中 1例發生骨筋膜室綜合征,立即給予筋膜室切開減壓。

1.2.2 術前評估 3例合并血管神經損傷者未作 CT平掃及重建,其余病例均作 CT平掃及重建,以明確骨折粉碎程度及關節面塌陷情況。對所有的病例都進行軟組織損傷評估,除 3例急診手術外,其余病例均等軟組織腫脹及張力性水皰消退后手術。

1.2.3 手術方式 根據骨折分型 CT重建和軟組織情況,選擇適當的切口,一般采用前外側及后內側聯合切口,合并有脛骨平臺冠狀面后髁骨折則采用前外側及后側倒“L”形切口,盡量少剝離骨膜,保持骨塊與軟組織相連,將關節面整復、骨折端復位后,殘留空腔取自體髂骨塊填塞植骨。于外側髁用高爾夫鋼板或支撐鋼板固定,于內側髁或后內側用支撐鋼板固定。探查見半月板損傷者予修補或切除。骨折固定后檢查有內外側副韌帶斷裂,予一期修復。合并有前后交叉韌帶撕脫骨折,予復位后鋼絲固定,合并有前后交叉韌帶體部斷裂則二期關節鏡修復重建。

1.2.4 術后處理 術后予以棉墊加壓包扎,抬高患肢,給予抗炎消腫治療。密切觀察患肢末梢血運,防止骨筋膜室綜合征的發生。術后第 1天復查 X線片后,逐步進行膝關節被動功能鍛煉,鼓勵股四頭肌舒縮鍛煉 1周后應用 CPM機訓練。對合并有韌帶損傷者,使用可調式支具固定進行訓練。爭取出院前伸膝 0°,屈膝 90°。術后 1個月、3個月、6個月復查 X線片,術后 8～10周逐漸扶拐行走。

2 結 果

本組出現 3例傷口滲液,局部皮膚淺表壞死,經換藥后傷口二期愈合,其余病例傷口均一期愈合。38例均獲得隨訪,時間 6～30個月,所有病例均達到骨性愈合,愈合時間平均(13±5.4)周,隨訪期間無鏍釘松動、鋼板斷裂,無感染、關節面塌陷及力線丟失等情況。根據 M erchant標準[2]綜合評分,優 15例,良 17例,可 4例,差 2例,優良率 84.2%。

3 討 論

3.1 術前傷情評估及手術時機的選擇 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折系高能量損傷所致,脛骨平臺雙髁劈裂分離、關節面塌陷的嚴重骨折,常伴有不同程度的軟組織損傷,它不僅給治療帶來相當困難,也直接影響膝關節功能的恢復,因此需要準確及時進行術前傷情評估。a)骨折區軟組織損傷類型程度及其預后,其直接影響手術時機和手術方式的選擇,以及術后傷口愈合情況。b)檢查患肢皮膚感覺和末梢循環狀況,辨別血管神經損傷,警惕骨筋膜室綜合征發生,必要時行血管彩超。c)明確脛骨平臺骨折類型、移位程度及關節面塌陷情況,除常規 X線片外,需作 CT平掃及重建,必要時行 M RI檢查了解韌帶半月板損傷情況,便于選擇最佳手術入路和固定方式,減少軟組織剝離,縮短手術時間。 CT掃描及三維重建對脛骨平臺骨折的診斷有著重要價值,有助于判斷關節面塌陷的嚴重程度和發現 X線片上忽略的骨折線,從而幫助骨科醫生選擇合理的手術方式[3]。

對確定有血管神經損傷病例,應立即予骨折復位固定、血管修復,以免喪失手術時機,而導致截肢后果。對發生骨筋膜室綜合征者,應盡早行筋膜室切開松解,避免 Volkmanm缺血性肌痙攣、壞疽發生。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折都會發生肢體迅速腫脹,張力性水皰,延遲軟組織壞死,過早手術會進一步破壞軟組織修復的內環境,導致皮膚壞死、切口感染、內固定外露、骨髓炎的發生,所以該組病例一般都采用棉墊加壓包扎,支具外固定或跟骨牽引,待腫脹及水皰消退后手術。

3.2 手術方式選擇 手術入路的選擇：脛骨平臺骨折作為關節內骨折,需要精確的復位,牢固固定已成為臨床共識。而根據骨折類型和具體情況選擇手術入路,越來越被重視,脛骨上端脛骨區軟組織少,在解剖上是一個相對缺血區,如切口選擇不當,會進一步破壞骨折周圍的軟組織,易致切口皮膚壞死、感染、內固定外露等并發癥。臨床常用的前內側入路難以對后內側骨折塊進行完全解剖復位,再者固定時受力面積有限。而前正中切口、“Y”形切口廣泛剝離軟組織,除會出現上述并發癥外,也會破壞骨折端的血運,影響骨折愈合的生物學環境,導致骨折延遲愈合及不愈合。而采用較長的前外側切口,易暴露并復位脛骨平臺外髁,外側豐富的肌肉組織可以對內置物提供良好的軟組織覆蓋,而于后內側作小切口暴露并復位后內側脛骨平臺關節面,可保證兩切口間皮橋寬度大于等于 7 cm,加上后內側肌群也能保證對內置物的覆蓋。該聯合切口優點：能夠直視下復位骨折端及塌陷的關節面,便于植入內置物及植骨,最大程度減少軟組織并發癥的發生。

內固定方式的選擇：SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折,因同時累及內外側髁,存在雙側剪切應力,且該類型病例大多是由于脛骨平臺后內側劈裂,使脛骨平臺有向后側移位或內翻傾向,單純一側鋼板或拉力鏍釘固定,難以提供穩定性,易形成偏心支撐,有成角、畸形傾向[4]。易發生后關節面的繼發復位丟失,從而導致后側關節面的慢性后脫位及加快關節退變。 Gosling等[5]認為應用單純外側鎖定鋼板固定的雙髁脛骨平臺骨折,術后 14%的患者出現復位丟失導致膝關節內翻。當外髁骨折塊復位用高爾夫或鎖定鋼板固定后,加用內側支撐鋼板,可以有效抵抗骨折塊后內側移位的趨勢,同時減少外側內固定物的應力,使脛骨平臺骨折在矢狀位及冠狀位均獲得可靠的穩定性,防止骨折再移位及力線的丟失,能滿足早期進行膝關節功能鍛煉的需要。生物力學研究表明[6],脛骨外側角鋼板聯合內側小鋼板固定后,脛骨平臺所承受的最大載荷是單純外側角鋼板固定的 4倍,且脛骨平臺可即刻獲得穩定。雙鋼板在強度、剛度、扭轉力學、接觸力學性能等方面的優越性,保證了脛骨平臺雙髁骨折內固定力學穩定性能,達到關節面的完整和固定的有效性[7]。

如何有效恢復脛骨平臺關節面的平整是治療脛骨平臺骨折的關鍵,對塌陷的脛骨平臺關節面復位后進行植骨,也是脛骨平臺骨折復位的三要素之一,脛骨平臺骨折術后關節面高度丟失的重要原因是不植骨或植骨量不足。如果塌陷的關節面連帶干骺端的骨質少,的確需要取自體髂骨塊予以充填,支撐關節面,這樣也便于擰入鏍釘固定支撐關節面,防止關節面復位后的丟失。但對于整塊關節面塌陷的病例,塌陷骨折塊完全能擰入鏍釘,將關節面整復后,用鎖定鋼板鏍釘行軟骨下固定,可以考慮不植骨,而不會發生關節面復位后的丟失。本組未植骨病例也取得良好療效,因為鎖定鋼板鏍釘提供了一種角穩定性,殘留的骨折端腔隙能通過血腫機化而填充愈合,減少了取自體髂骨的一些并發癥,也縮短了手術時間。

3.3 早期功能鍛煉的意義 脛骨平臺骨折后制動超過了 3周,常導致膝關節不同程度的僵直,物理治療難以奏效,對于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折,行雙鋼板固定牢固,因此術后應盡量早進行主被動功能鍛煉,可用 CPM機輔助訓練。它可以促進關節局部血液循環,增加關節軟骨營養素的分泌,防止深靜脈血栓形成,加速關節周圍軟組織的修復,促進骨折愈合。對伴有韌帶損傷者,術后在可調式支具保護下,循序漸進地進行康復訓練,以免造成韌帶愈合不佳。8～10周后根據 X線判斷骨折愈合狀況,逐步進行負重行走。

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