關節鏡下克氏針固定治療脛骨髁間前棘骨折

代振動,袁宏偉,路闖,王燦亞,田俊華,賈會光

(濟南軍區第 159中心醫院骨科,河南駐馬店 463000)

脛骨髁間前棘骨折是膝關節前交叉韌帶損傷的一種,按照 Meyers-McKeever脛骨髁間前棘骨折分型方法[1],Ⅰ型保守治療,Ⅱ～Ⅲ型需手術治療,傳統的開放手術創傷大、時間長、術后關節黏連,功能恢復不理想。近年來,我們采用關節鏡下克氏針固定治療Ⅱ～Ⅲ型該骨折,取得了很好的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 9月至 2010年 12月,共對 23例脛骨髁間前棘骨折患者行關節鏡手術。男 15例,女 8例;年齡15～63歲,平均 34歲。按照 Meyers-McKeever脛骨髁間前棘骨折分型方法[1],Ⅱ型6例 ,Ⅲ型17例。傷后至手術時間3d～2個月,平均 7d。所有病例術前均行 MRI檢查,合并內側半月板撕裂 2例,外側半月板撕裂 1例;髕骨內側支持韌帶損傷 1例,內側副韌帶Ⅰ度損傷 2例。

1.2 手術方法 采用膝關節鏡常規前內、前外入路,但位置高于平常,便于觀察及牽開膝前橫韌帶顯露骨床,刨刀切除髕前滑膜皺襞,清除關節內積血塊。首先進行膝關節內的常規檢查,取出游離的碎骨塊。仔細清理骨折間隙凝血,陳舊性骨折骨膜剝離子分離骨折塊,仔細清理瘢痕,磨鉆加深骨床,如仍無法復位,咬切骨折塊周圍直至骨折塊能完全進入骨床;屈曲膝關節 90°位,前內切口置入前交叉韌帶脛骨導向器,復位骨折塊,脛骨內側平臺小切口,沿著導向器打入 1枚1.0克氏針,然后再打入 2枚 1.0克氏針,3根克氏針呈等邊三角形,克氏針位于三定點,不一定直接穿過骨折塊,關節腔內彎曲克氏針呈圓弧形,沿對角線指向骨折塊中心,拉緊克氏針遠端,使近端克氏針刺入骨折塊,牢固固定骨折塊,遠端剪斷外留 5～10 mm,緊貼脛骨骨皮質折彎遠端克氏針埋于皮下,檢查骨折塊穩定,縫合切口。合并半月板撕裂先給予由內向外縫合,先不打結,骨折固定后關節囊外打 SM S結,髕骨內側支持韌帶損傷關節內給予縫合,然后進行關節鏡下脛骨髁間前棘骨折固定術。

1.3 術后處理 術后膝關節加壓包扎,不放置引流,膝關節伸直位石膏托或支具固定,麻醉過后進行患肢肌肉等長訓練,第 2天直腿抬高訓練,拆線后下地扶拐行走,4周去除石膏托或支具固定進行膝關節屈曲活動訓練,合并半月板撕裂縫合患者 6周后進行膝關節屈曲活動訓練,以利于半月板愈合。X線示骨折愈合后開始去拐正常活動。

2 結 果

本組 20例獲得隨訪,隨訪時間 3～18個月,平均 9個月。膝關節活動度正常者 19例,輕度受限者 1例,前抽屜試驗及 Lachman試驗均陰性,X線片示所有骨折均愈合,未見明顯創傷性關節炎表現。術后膝關節各項穩定性試驗均正常。

3 討 論

前交叉韌帶損傷的典型病史始于非接觸性減速運動、跳躍或剪切動作,其它的損傷機制還包括作用于膝關節的外力,Meyers和 McKeever根據骨折塊移位程度將其分為三型[1],Ⅰ型保守治療,Ⅱ～Ⅲ型需手術治療,如果移位不進行手術治療,骨折將畸形愈合,晚期導致膝關節內兩種病理改變：a)骨折塊移位致前交叉韌帶松弛;b)止點抬高移位畸形愈合。臨床上出現膝關節的不穩定和膝關節反復積液,關節疼痛及伸膝障礙等稱之為股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊[2],晚期只能通過重建或髁間窩成形、骨塊去除等手術方法予以補救[1]。傳統的開放手術治療創傷大,所以住院時間長、術后反應重、膝關節功能恢復困難、術后常見膝關節強直現象[3]。自從 Mclennan[4]首次報道了關節鏡下克氏針治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折以來,該微創術式被臨床廣泛采用,固定方法除克氏針外,還有空心螺絲釘、鋼絲或縫線,空心拉力螺釘固定適用于撕脫骨折塊較大較厚的病例,適應證局限,同時螺釘不能過分加壓,否則造成骨折塊的迸裂致固定失敗。縫線不需二次手術取出,但操作繁瑣,術中可能出現縫線損傷,打結松弛的缺點。鋼絲固定則能有效控制擰緊的程度,內固定更為可靠,但不能選擇過細的鋼絲。縫線及鋼絲必須要制備較大直徑的骨隧道以插入器械,加重損傷。我們采用 1.0 mm細克氏針固定骨折塊,3根克氏針呈等邊三角形,克氏針位于三定點,不一定直接穿過骨折塊,關節腔內彎曲克氏針呈圓弧形,沿對角線指向骨折塊中心,拉緊克氏針遠端,使近端克氏針刺入骨折塊,牢固固定骨折塊,緊貼脛骨骨皮質折彎遠端克氏針埋于皮下,該法優點：a)手術難度不大,操作簡單、快捷,手術時間短;b)損傷更小,不需制備較大直徑的骨隧道,由于對骨骺破壞輕,更適合青少年撕脫骨折的治療;c) 3根克氏針呈“荷包”樣固定骨折塊,固定牢固,不易松動,可以早期活動關節,減少骨折后遺癥的發生;d)取出方便,骨折愈合后,局部麻醉下鉗夾克氏針遠端用力即可拔出克氏針。盡管有這些優點,術中仍需注意：a)骨折床清理要徹底,以免復位困難,固定前先試行復位,如克氏針穿過骨折塊,必須在骨折塊完全復位狀態下穿過,避免復位不全;b)拉緊克氏針遠端時,必須關節鏡下監視近端克氏針,以防牽拉過度拔出克氏針,遠端折彎時避免克氏針旋轉;c)合并半月板撕裂損傷時,應先行縫合,骨折固定后打結;d)術后仍然需要支具制動患膝,囑患者最大程度地被動活動髕骨上、下、左、右四個方向,減少膝關節的黏連。

[1] Meyers M H,McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg (Am),1970,52(8)：1677-1684.

[2] 鎬英杰,許建中,李軍偉,等.關節鏡下陳舊性脛骨髁間棘骨折的治療 [J].中國矯形外科雜志,2007,15 (20)：1521-1523.

[3] Zariczny JB.Avulsion fracture of the tibial eminence：treated by open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg(Am),1977,59(8)：1111-1114.

[4] Mclennan JG.The role of arthroscopic surgery in the treatment of fracture of the intercondylar eminence of the tibial[J].JBone Joint Surg(Br),1982,64：477-480.