三踝骨折手術治療體會

劉哲,阿良,張勇

(沈陽醫學院奉天醫院骨二科,遼寧沈陽 110024)

三踝骨折是一種復雜的關節內骨折,其骨折復位的標準必須達到下列要求：恢復踝穴的正常解剖關系;踝關節負重面必須與小腿縱軸線垂直;踝關節面盡可能光滑[1]。因此,絕大部分三踝骨折需要手術治療。而手術往往需要從三個不同的平面進行復位和固定,那么如何選擇一個恰當的手術方案使之有利于手術操作,從而達到最佳的手術效果,并節省手術時間、降低失血量、減少感染率,是每位骨科醫生在術前都必須要考慮的問題。2007年 1月至 2011年 1月,我院收治三踝骨折患者 34例,本文分析這些患者的手術方法與療效,并闡明根據骨折分型對手術的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例 ,其中男23例,女 11例;年齡20～67歲,平均 41歲。致傷原因：交通傷 7例,墜落傷 2例,運動傷 8例,扭傷 17例。其中 28例于入院后 4 h內急診手術,其余6例于傷后5～9d腫脹減輕后手術;開放性骨折3例,閉合性骨折 31例。骨折采用 Lauge-Hansen分型[2],旋前外旋型Ⅳ度 11例,旋前外展型Ⅲ度 2例,旋后外旋型Ⅳ度18例,旋后內收型Ⅱ度 3例。

1.2 手術方法 蛛網膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉后,患肢驅血止血帶加壓。

1.2.1 手術要點

1.2.1.1 俯臥位 患者取俯臥位,在腓骨后緣與跟腱外緣之間中央作縱行切口,從外踝頂點開始向近側延伸大約8 cm。于腓骨短肌前外側骨膜下剝離顯露腓骨遠端;于腓骨長短肌內側肌間隙進入顯露后踝。先復位外踝骨折,鋼板螺釘內固定。再復位后踝骨折,踝關節背伸位,利用后踝三角形骨塊的邊緣作為參照物,復位后用 2枚松質骨螺釘固定,此時并不改變患者體位,直接作內踝后側弧形切口,顯露骨折,由對面的助手協助將患肢固定在屈膝 45°位置,將骨折復位,克氏針張力帶或拉力螺釘固定。

1.2.1.2 側俯臥位改仰臥位 以左三踝骨折為例,患者取右側臥位,側俯臥于手術臺右側半,骨盆位于手術臺中線上并充分內旋,兩腿之間夾海綿墊,用一個腰部支撐墊于左側固定防止患者后移。踝關節后外側入路處理后踝與外踝。然后改變體位,除腰部支撐墊和兩腿之間的海綿墊,直接轉為仰臥位,內踝后側切口復位固定內踝骨折。

1.2.1.3 仰臥位 患者仰臥位,先于跟腱與內踝之間的中點線上作 8～10cm長的縱行切口。先將切口內側皮瓣向前內側作骨膜下剝離顯露內踝骨折。于長屈肌內側的肌間隙進入顯露后踝,復位后踝骨折塊。確認關節面平整后,自內后方向前方打入 1～2枚拉力螺釘固定,如從后方固定困難,則于踝關節前上 1.5cm處作小切口,由前向后呈水平或略朝上擰人 1～2枚拉力螺釘固定。然后復位固定內踝骨折。最后作外踝外側切口,將外踝骨折切開復位,鋼板螺釘內固定。

1.2.2 手術時間 手術時間 75～160min,平均 102.5min,其中在一個止血帶時間(90 min)內完成手術的有 13例,還有 11例在90 min內完成全部的內固定,其余 10例內固定的時間均超過90min。術中出血量為60～400mL,平均為145.6mL。

1.3 術后處理 術后除了 2例踝關節嚴重開放性損傷的患者需用功能位支具固定 6周外,其余 32例均不需外固定,并于術后第 2天即開始不負重的踝關節屈伸功能練習,6～10周開始部分負重。12周后根據骨折愈合情況開始完全負重。

2 結 果

本組 34例均獲隨訪,隨訪時間 5～36個月,平均 21個月。骨折復位效果均滿足以下標準：a)恢復踝穴的正常解剖關系;b)踝關節負重面與小腿縱軸線垂直;c)踝關節面平滑[1]。

病例組中有 31例患者切口一期愈合。另有 3例為踝關節開放骨折脫位伴皮膚挫裂傷,術后出現切口部分結痂,于術后 4周結痂脫落后瘢痕愈合,平均愈合時間 14.6d。

根據美國足踝外科協會制定的踝關節評定標準[3],從疼痛程度(40分)、踝關節功能(50分)和骨折力線(10分)方面進行評定。本組優 19例,良 12例,可 3例,優良率 91.2%。

3 討 論

三踝骨折的手術時間往往差異很大,有時候僅用 1個多小時就可以達到非常滿意的復位固定效果,有時候卻要花上3、4個小時甚至更長的時間才能夠完成手術。除了骨折復雜程度的不同,手術入路、體位的選擇、固定的順序等因素對手術的成功與否也起了至關重要的作用。

3.1 切口入路的選擇 在三踝骨折中,后踝骨折的復位與固定一般是需要借助于外踝或內踝的切口來完成,因此如何能夠有效地處理后踝骨折片就成為選擇切口入路的關鍵。Haraguchi等[4]根據骨折線的方向將后踝骨折分為三型 ,Ⅰ型：有累及脛骨遠端平臺后外側角的楔形骨片;Ⅱ型：骨折線起自脛骨的腓骨切跡,止于內踝;Ⅲ型：脛骨遠端平臺后唇有一個或多個殼狀骨片。其中 HaraguchiⅠ型和Ⅱ型是需要復位和固定的,兩者需要的入路各不相同。常用的手術入路包括后外側入路、后內側入路以及后外側切口聯合后內側切口等。

3.1.1 踝關節后外側人路 切口位于腓骨后緣與跟腱外緣之間,向外可顯露腓骨遠端;向內于腓骨長短肌與長屈肌之間的肌間隙進入可顯露后踝外側半[5]。此入路適用于后踝骨折為 HaraguchiⅠ型的三踝骨折,可以對靠近外踝的后踝骨折片進行直視下觀察和復位,也有利于發現骨軟骨碎片、距骨軟骨損傷或壓縮性損傷,借助重力復位骨折片。采用此入路同時可以處理外踝骨折。但此入路常需要患者取俯臥位,有時會不利于內踝手術的操作。

3.1.2 踝關節后內側入路 切口位于在跟腱與內踝之間,向前內側剝離可顯露內踝。向外于脛后動靜脈及脛神經與與長屈肌之間的肌間隙進入可顯露后踝內側半[6]。對于后踝骨折為 HaraguchiⅡ型的三踝骨折,此入路可以清楚地顯露靠近內踝的后踝骨塊,并且同時可以處理內踝骨折。此入路一般要求患者取仰臥位,操作時應注意避免損傷脛神經和脛后血管。

3.2 術中體位的選擇

3.2.1 旋前外旋型與旋前外展型的體位選擇 在處理這兩種類型的骨折時,我們選取單純俯臥位,其原因是：a)外踝骨折是腓骨受到旋轉或擠壓力,粉碎相對較重,而仰臥位時下肢自然呈外旋位,不利于外踝的顯露。而采用俯臥位則避免了這個不利因素。先采用外踝后外側切口可以清楚地顯露外踝和后踝,對于骨折線呈斜形或螺旋形的外踝骨折,為了保證絕對的堅強固定,我們一般是復位后先垂直骨折線方向擰入 1枚拉力螺釘后再用橋接鋼板固定,而這枚螺釘往往需要在矢狀位平面由后向前打,那么俯臥位無疑是最理想的選擇。b)對于后踝骨折,俯臥位的優勢更是不言而喻的。在直視下,不但可以清楚地復位和固定,還可以直接檢查下脛腓韌帶是否有斷裂,這兩種類型的骨折也最容易合并有下脛腓聯合分離,可以及時發現避免漏診。

俯臥位處理內踝骨折,似乎是很困難的一件事。而我們之所以提出可以不必改變體位也是在充分閱讀 X線和 CT片明確骨折分型并結合臨床實踐的基礎上作出的結論,上面提過：這兩種類型的內踝多為簡單的撕脫骨折,在俯臥位條件下,由助手協助將患肢固定于屈膝 45°位置,10 min左右即可完成對內踝骨塊的復位固定,操作并不困難。在隨訪的患者中,有 12例旋前外展型和旋前外旋型是采取單純俯臥位完成的,操作簡便,術后效果滿意。為了更準確了解骨折情況,我們術前常規拍踝關節 CT片。

固定后踝骨塊入釘點的選擇：從矢狀位上看,后踝骨塊多為弧形的骨塊,上緣薄,以此我們選擇弧形的頂點為最佳入釘點,螺釘方向應平行或稍遠離關節面。由于脛骨遠端關節面呈穹窿形,入釘點過低有可能穿透穹窿頂,進入踝關節腔內,而入釘點過高有可能造成骨塊的劈裂。而且弧形頂點處的骨質最厚,能夠保證螺釘有最強的把持力。通過觀察大量踝關節術前術后 X線和 CT片也證實：只要選擇從后踝骨塊的弧形頂點入釘,平行進釘就能確保后踝內固定螺釘的安全性和良好把持力。

3.2.2 HaraquchiⅠ型的旋后外旋型和旋后內收型的體位選擇 對于這兩種類型的骨折我們通常選取側俯臥位改平臥位的體位,即先側俯臥位完成外踝和后踝手術后再改成仰臥位處理內踝骨折。其原因是：a)此類型的內踝骨折粉碎嚴重,常合并有踝穴內上角的關節面塌陷及骨質壓縮,甚至還合并有前踝骨折。復位時需要恢復關節面的光滑還有可能需要植骨,操作難度遠遠高于單純的撕脫骨折,而仰臥位無疑是最好的選擇。b)側俯臥位不但可以處理外踝骨折,還可處理后踝骨折塊。c)另外還有一種合并有脛骨前結節撕脫骨折的旋后外旋型骨折(Tillaux骨折),也需要在仰臥位下操作。

在擺體位時注意以下要點：a)患者側俯臥于手術臺的一半,另一半要空出,骨盆要充分內旋;b)用一個腰部支撐墊于左側固定防止患者后移;c)鋪無菌手術單時應注意兩邊的垂緣要足夠長;d)變換體位時去除腰部支撐墊和兩腿之間的海綿墊,直接轉為仰臥位,無需重鋪無菌手術單。這樣可以節省至少 10 min的手術時間。

3.2.3 HaraquchiⅡ型旋后外旋型和旋后內收型的體位選擇 此類型骨折的后踝骨折塊靠近內踝,需要借助內踝切口處理后踝,因此我們選擇仰臥位：先取踝關節后內側入路處理后踝和內踝,再固定外踝。在處理后踝和內踝時應注意將患肢髖關節充分外旋,并保持髖關節和膝關節均屈曲,患足及外踝緊貼手術臺面,這樣可以較好地顯露踝關節內側結構。術中可以將內踝骨折塊向遠端翻開,以觀察脛骨遠端關節面的復位情況。此體位只適用于后踝為 HaraquchiⅡ型的三踝骨折,而對于 HaraquchiⅠ型則無法操作,因此在決定采用仰臥位之前一定要充分閱讀踝關節 CT片。

3.3 骨折復位固定的順序 關于這個問題目前還存在很多爭論。在本文隨訪的 34例患者中,有 29例是按照外踝—后踝—內踝順序完成的,有 5例是按照后踝—內踝—外踝的順序完成的。我們的觀點是：順序并非一成不變的,而是應該依據具體情況而定。對于旋前外旋型、旋前外展型以及后踝骨折為 HaraquchiⅠ型的旋后外旋型骨折,我們傾向于選擇外踝—后踝—內踝順序,因為這幾型骨折一般都是后踝與外踝之間有韌帶相連,復位外踝骨折后一般后踝骨折也隨之復位,而且相對來說,外踝的顯露和復位也更容易。但一旦外踝骨折固定后,后踝骨塊就很難再改變位置,因此我們建議術中先將外踝和后踝的骨折都顯露出來,外踝復位后馬上檢查后踝骨塊的復位情況,如果位置滿意再固定外踝。

而對于后踝骨折為 HaraquchiⅡ型的旋后外旋型和旋后內收型骨折,當外踝固定以后,固定外踝的鋼板螺釘反而會影響后踝的顯露,從而影響對脛骨遠端的復位固定,因此選擇后踝—內踝—外踝的順序更有利一些[7]。

三踝骨折作為踝關節損傷最嚴重的骨折類型,其踝關節所受的外力明顯不同于雙踝或單踝骨折,骨折的粉碎程度和軟組織的損傷程度也都更加嚴重。因此并不能簡單地將其看作兩踝加一踝骨折,而應將三踝作為一個統一的整體來綜合考慮。針對不同的骨折類型來選擇與之相適應的手術方式,可以最大限度地節省手術時間,減少失血量,降低切口延遲愈合率,從而達到事半功倍的效果。

[1] 盧世璧.坎貝爾骨科手術學[M].第 10版.濟南：山東科學技術出版社,2005：2617-2618.

[2] Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.Combined experimental surgical and experimental roentgnologic investigations[J].Arch Surg,1950,60(5)：957-985.

[3] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,mdfoot.hallux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7)：349-353.

[4] Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,etal. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(5)：1085-1092.

[5] Tornetta P,Ostrum RF,Trafton PG.Trimalleolar ankle fracture[J].J Orthop Trauma,2001,15(8)：588-590.

[6] Mizel M S,Temple HT.Technique tip：revisit to a surgical approach to allow direct fixation of fractures of the posterior and medial malleolus[J].Foot Ankle Int,2004,25(6)：440-442.

[7] 張漢中.踝關節骨折 135例手術治療分析 [J].實用骨科雜志,2009,15(7)：536-537.