手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折

王千祥,李建群,張艷澤,孫曉軍,王樹祿,韓來春

(1.山西省壽陽縣人民醫院骨科,山西壽陽 045400;2.山西醫科大學第二醫院骨科,山西太原 030001)

脛腓骨中下段骨折為臨床常見損傷,由于脛骨特殊的解剖結構,傳統的治療方法骨折延遲愈合、不愈合、鋼板及骨質外露等并發癥時有發生。本院自 2006年 1月至 2010年 12月,采用閉合手法整復,經皮微創鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折 58例,療效滿意,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 58例,男 46例,女 12例;年齡 18～72歲,平均 38歲。左側 36例,右側 22例。傷因分類：交通傷 22例,壓砸傷 12例,墜落傷 6例,生活傷 18例。骨折按 AO分型,A型 11例,B型 29例,C型 18例。傷后至手術時間 2 h～12d。本組 58例均為脛腓骨閉合性骨折,皮膚擦挫傷、皮膚裂傷、開放傷口在 2.0 cm以內者均按閉合性骨折處理。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 采用硬腰聯合麻醉,患者取仰臥位,常規消毒鋪巾,患肢抬高 3～5 min后應用氣囊止血帶止血。一助手把持患肢膝部,另一助手把持患肢足部持續對抗牽引糾正骨折重疊移位,術者根據骨折移位的具體情況采用相應手法使骨折復位。C型臂透視證實復位滿意后經皮穿入 1～2根直徑 1.5mm克氏針臨時固定骨折端,克氏針位置盡可能避開脛骨前內側,以免影響鋼板置入。于內踝上方避開大隱靜脈取 3.0cm弧形切口,用骨膜剝離器自切口向上沿脛骨干前內側縱向行骨膜外剝離,將已選好的鎖定鋼板自切口沿皮膚筋膜下骨膜外插入脛骨前內側,使整個鎖定鋼板剛好貼附于脛骨前內側骨膜外。術者用手指觸摸鋼板使鋼板置于脛骨前內側前后徑中間位置,C型臂再次透視證實位置良好,于切口內顯露鎖定鋼板遠端螺孔,安裝螺釘套筒電鉆打孔后擰入 1枚鎖定螺釘,然后再骨折近端切取 2.0 cm切口,顯露鎖定鋼板螺孔并擰入 1枚鎖定螺釘,將相同的 1枚鎖定鋼板放在皮外與體內的鎖定鋼板重疊,于骨折遠近端各螺孔處分別切 1.0cm切口,并分別擰入 3～4枚鎖定螺釘。 C型臂透視骨折復位鋼板固定位置滿意后拔除臨時固定的克氏針,沖洗切口,放置引流條,縫合切口。腓骨骨折采用切開復位超薄解剖鋼板內固定,切口張力較大時作皮膚減張縫合,皮下常規放置引流條。

1.2.2 術后處理及康復訓練 術后給予鎮痛泵止痛并常規預防性使用抗生素 1～3 d,使患者在麻醉消失后即開始行患肢肌肉等長舒縮訓練及踝關節、足趾屈伸活動鍛煉,促進傷肢腫脹消退及防止深靜脈血栓形成。術后 3～4周鼓勵患者扶雙拐下地不負重站立及行走。術后 12～16周根據骨折愈合的具體情況逐漸開始練習負重行走。

2 結 果

58例術后切口全部Ⅰ期愈合,骨折愈合時間為 12～22周,平均 18周。3例術后不足 2個月棄拐行走發生鋼板斷裂,其中 1例再次手術更換鋼板,另 2例骨折移位不明顯石膏固定制動 8周后骨折愈合。其他 55例骨折全部Ⅰ期骨性愈合,骨折斷端有明顯骨痂生長,無骨不愈合或延遲愈合等并發癥。根據療效評定標準[1]評定,治愈：骨折對位對線滿意,有連續性骨痂通過骨折線,局部無壓痛、叩痛,傷肢無明顯短縮,骨折成角小于 5°,膝關節屈伸功能受限在 15°內,踝關節屈伸活動受限在 5°內。好轉：骨折對位對線尚可,骨折線模糊,局部無壓痛、叩痛,傷肢短縮小于 2 cm,成角小于 15°,膝關節屈伸活動受限在 10°～15°。未愈：骨折對位對線差或不愈合,患肢短縮小于 3cm,膝關節屈伸活動受限在 45°以上,踝關節屈伸活動受限在 15°以上,傷肢明顯不能負重。58例全部獲得隨訪,隨訪時間 10～22個月,平均 16個月,治愈 49例,好轉 9例。

3 討 論

3.1 手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折的優點 脛骨由于特殊的解剖結構,傳統的治療方法術后骨折愈合慢、并發癥多,一直是骨科醫生在臨床治療中一個較棘手的問題。手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折是采用中醫傳統的手法復位結合現代醫學,應用鎖定鋼板內固定的新療法,能有效避免傳統療法的不足,做到揚長避短[2]。與傳統的療法相比,該術式有以下優點：a)由于脛骨前內側面僅有皮膚覆蓋,脛骨嵴全長均可觸及,便于手法復位和皮下插入鋼板。b)切口小,鋼板于皮膚筋膜下插入,不暴露骨折區域,不剝離骨膜,最大限度地保存了骨折端血運,所以骨折愈合快,更符合生物學固定骨折的要求和現代微創外科的理念。c)內固定可靠穩定。隨著內固定理論和技術研究的不斷深入,骨折的治療由生物力學固定向生物學固定轉變,鎖定鋼板就是基于生物學固定的理念運用而生,其組合的鎖定釘和鋼板的角度鎖定設計使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體,螺釘與鋼板鎖定結合后的釘-板結構能夠帶來更好的整體性穩定,形成一種內支架固定機制[3],使骨折內固定后更趨穩定。d)采用間接橋接的復位方法進行復位,將鋼板與粉碎性骨折遠近端固定,從而橋接了粉碎區域,既可維持肢體的長度,又可控制旋轉及軸向移位,同時保護了粉碎骨塊的血運,減少鋼板下骨壞死及骨質疏松的發生。e)對于Pilon骨折和靠近踝穴處脛骨遠端骨折的治療無疑是革命性的,它既可達到穩定固定,又可減少植骨量。f)皮膚的微創小切口,減少了骨外露和感染的機會,同時也減少了切口愈合后的皮膚瘢痕,達到了美觀的效果,易被患者接受。g)肢體功能恢復好。有限切開微創術式操作,使骨折得到良好的復位、可靠的固定,為早期進行功能鍛煉打下了基礎,有助于患肢功能的順利恢復。

3.2 手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折的幾點體會 a)手術時機。脛腓骨骨折常伴有局部軟組織損傷,小腿短時間內容易出現中度或高度腫脹,皮膚出現張力性水皰,所以我們的體會是盡可能在小腿出現張力性水皰之前,一般在傷后 4～6 h內急診手術,如就診時小腿軟組織高度腫脹已出現張力性水皰,我們主張先行患肢抬高跟骨牽引制動及活血消腫等處理,傷后 1～2周待腫脹消退,張力性水皰干癟后再手術。b)適應證選擇。回顧分析本組病例的治療經過,采用手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折,適用于脛腓骨中下段閉合性骨折(包括皮膚輕度擦挫、裂傷者),尤其適用于靠近踝穴的脛骨遠端粉碎性骨折和 Pilon骨折;對于合并嚴重的皮膚軟組織開放性骨折,不宜選擇該術式治療或不宜作為首選的方法。c)手術操作技巧。術中盡可能維持脛骨干長度,手法整復必要時加撬撥復位,并糾正旋轉及成角移位,絕不強求解剖復位[4]。術中有限顯露,采用小切口,將鎖定板自皮下隧道插入脛骨內側骨膜外,對骨折端及粉碎骨塊不作剝離,最大限度地保留來自骨膜的血液供應。d)選用較長的鎖定鋼板。跨度較長的鎖定板具有彈性內固定作用,可減少應力遮擋,增加骨折斷端的應力刺激,加之鎖定鋼板獨特的鎖定機制,允許鋼板與骨皮質間有一定的空隙,對鋼板下骨膜及骨皮質不構成壓迫,不影響骨折端及周圍的血液供應,最大限度地保護了骨折局部內環境的穩定性,故有利于骨折的順利愈合。e)鎖定螺釘的應用。由于鎖定鋼板類似內固定支架獨特的固定機制,骨折遠近端各固定 2～3枚鎖定釘即可達到穩定的固定作用[5],鎖定釘盡可能分散置入,防止應力過于集中而發生鋼板斷裂。f)康復指導。術后要建立功能康復訓練隨訪機制,有計劃地讓患者定期攝片復診,依據骨折愈合的具體情況決定負重時間,可減少術后鋼板斷裂失效等并發癥。

3.3 經皮鎖定鋼板內固定技術的發展方向 從 AO技術的盛行到 BO技術運用于臨床,無疑是骨折治療中的重大變革,鎖定鋼板內固定作為新型接骨術,從生物學角度而言,操作簡單,療效確切,具有創傷小、出血少、骨折愈合快、并發癥發生率低等特點,因而具有廣闊的發展前景,可作為今后治療脛腓骨中下段骨折,尤其是治療脛腓骨下段粉碎性骨折的首選方法,值得在臨床上全面推廣。

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