可吸收螺釘內固定在治療股骨頭骨折中的臨床應用

鄭明偉,譚響,魏文東,王歡,胡小軍

(重慶市榮昌縣人民醫院骨科,重慶榮昌 402460)

股骨頭骨折是一種特殊類型的骨折,往往需要行切開復位內固定術,通常采用松質骨螺釘、拉力螺釘,松質骨埋入螺釘等金屬內固定物行內固定術,待骨折愈合后再次手術取出內固定物。我院自 1997年 3月至 2011年 9月應用可吸收螺釘內固定治療股骨頭骨折 16例,獲得了滿意療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 16例,其中男 13例,女 3例;年齡 21～ 53歲,平均 31.6歲。致傷原因：交通傷 10例,墜落傷 5例,生活傷 1例,全部為新鮮骨折,均在受傷 2 d內就診。

1.2 內固定材料 本組患者均選用可吸收螺釘作為內固定材料,采用自身增強聚丙交酯全螺紋螺釘為松質骨螺釘,其規格有兩種：直徑 4.5 mm,長度 25～70 mm;直徑 3.5 mm,長度 10～45 mm,共 10個規格,采用環氧乙烷消毒,無菌包裝。

1.3 手術方法 一般選用硬膜外麻醉,如合并有其他部位損傷者,需要同時行手術治療者宜選擇氣管插管全身麻醉;如患者合并有髖關節脫位,則先行手法復位。通常采用前內側 Smith手術切口,合并有髖臼骨折,則采用后側 Gibson或More髖關節手術入路,探查髖關節及其周圍基本情況,以明確股骨頭骨折的類型、髖臼骨折的部位及骨折的粉碎程度、髖臼內有無碎骨塊等。首先用生理鹽水沖洗髖關節,取出游離小骨塊,骨折復位,用巾鉗或克氏針臨時固定。在 C型臂透視下復位滿意后設計內固定鉆孔位置,將股骨頭骨折軟骨面切開成“U”型軟骨瓣,將軟骨面掀起,骨鉆盡可能穿過對側骨皮質,進行攻絲,然后用埋入器為可吸收螺釘的螺帽擴出一相應空間,選擇合適的可吸收松質骨螺釘,在適當的扭力下擰入,使螺釘擰入后釘尾約低于股骨頭軟骨面,同法擰入第 2枚可吸收螺釘。進一步加強固定,將“U”型軟骨瓣蓋回原處,達到股骨頭軟骨面平齊狀態[1]。若軟骨面不帖附,可用生物膠黏貼,一般用 2枚可吸收松質骨螺釘固定即可。個別病例需用 3～4枚可吸收螺釘,以達到穩定骨折塊、防止骨塊旋轉的作用。術后患肢制動,減少骨折塊之間的剪切力,防止螺釘折斷。患肢持續行股骨髁上骨牽引或皮套牽引 5～6周,同時床上行股四頭肌水平收縮運動。24h后在患肢持續牽引狀態下行主動屈髖屈膝活動,這樣有利于促進關節軟骨面及骨折處的愈合,防止骨質疏松、肌肉萎縮以及下肢血管栓塞等并發癥的發生;8周后患肢不負重扶雙拐下床活動;3個月后復查 X線片,根據情況,繼續扶雙拐患肢輕負重功能鍛煉,并逐漸增加活動程度和負重量。

2 結 果

本組 16例患者均獲隨訪,隨訪時間 4個月～4年 7個月,平均 16.5個月。根據黃相杰等[2]可吸收內固定物治療股骨頭骨折的功能評定標準,優 10例,良 5例,差 1例,優良率為 93.7%。本組病例無感染、骨折固定失敗、關節腫脹等并發癥發生。評定為差的 1例患者系髖關節后脫位伴股骨頭骨折,且髖臼后壁合并有骨折,髖臼行切開復位,重建鋼板內固定,股骨頭行可吸收螺釘內固定,關節囊用可吸收線修補。術后 1年 DR復查見患側股骨頭骨質硬化,無囊性改變。術后 2年復查,患者跛行,髖關節活動疼痛,CT診斷為股骨頭壞死,臨床診斷為股骨頭缺血性壞死,4年后行全髖置換術。

3 討 論

可吸收內固定物主要分自身自強聚乙交脂和自身增強聚丙交脂兩種。動物實驗表明,這兩種可吸收內固定物具有良好的組織相容性,在骨組織中可完全吸收,主要通過分解反應來降解,最終分解成為二氧化碳和水[3]。可吸收內固定物植入人體后,早期保持一定的強度,大概是松質骨的 20～25倍[4],其初始強度可維持 16～ 24周。隨著骨折的逐漸愈合,其強度緩慢降低,生物降解時間約是機械強度損失時間的 5倍。由于其植入人體要 4～12個月才失去機械強度,因此適合于關節內骨折和松質骨骨折[5],其完全吸收時間約為2～4年,既滿足臨床骨折愈合的時間,又避免了金屬異物帶來的應力遮擋、骨質疏松等現象,而且也沒有股骨頭壞死塌陷,內固定物突入關節腔的弊端[6]。

可吸收螺釘具有良好的生物相容性,無毒性、無刺激、無腐蝕作用,不引起明顯的抗原反應[7],其彈性模量與骨相似,允許骨折斷端有微小活動,因而起到了動力固定作用,有利于骨痂生長和骨折愈合[8]。同時,可吸收螺釘不干擾 CT、M RI等影像學檢查,便于術中檢查和術后隨訪觀察。目前,可吸收螺釘已經在治療關節周圍骨折中得到廣泛應用[9]。

應用可吸收螺釘治療股骨頭骨折,手術操作簡便,且避免了為取出內固定而進行的二次手術,免除了對患者髖關節周圍組織再次損傷,降低了手術感染的風險以及股骨頭壞死和創傷性關節炎的發生率。該方法不僅減輕了患者身體上的痛苦,還減輕了經濟上的負擔。劉欣偉等[10]等報道可吸收螺釘治療股骨頭骨折伴髖關節脫位取得了良好的療效。因此,應用可吸收螺釘治療股骨頭骨折是可取的。

髖關節大而深,股骨頭骨折系髖關節內骨折,其治療目標是盡早恢復關節面的平整和臼頭的對應解剖關系,最大限度地恢復髖關節的功能。應用 SR-PLLA治療股骨頭骨折應注意以下幾點：a)手術時機越早越好,宜在傷后 3d內進行[11];b)關節面應達到解剖復位[12];c)可吸收螺釘需用埋頭器埋于軟骨下面,以避免螺釘尾帽不能吸收,掉入關節腔內引起創傷性關節炎[13];d)鉆孔方向應精確設計,需鉆透對側骨皮質,攻絲長度應大于內固定植入物長度;e)擰釘時循序漸進,不可用力過猛,以免釘尾被擰斷;f)術后采用適當制動措施,對于 Pinkin分型為Ⅰ、Ⅱ型的股骨頭骨折[14]在術后行皮套牽引患肢 4～6周;Ⅲ型的股骨頭骨折在術后行股骨髁上骨牽引 4～6周,牽引重量為體重的 1/8,據術中所觀察到的患者股骨頭骨折嚴重程度以及術中復位可吸收螺釘內固定滿意程度而定;對于Ⅳ型的股骨頭骨折則不宜行可吸收螺釘內固定治療;g)活動程度應根據 DR或 M RI檢查情況逐漸加量。當然,可吸收螺釘的強度也是有限的,必須嚴格掌握手術的適應證,對于股骨頭粉碎性骨折、髖臼受損嚴重患者,可吸收螺釘內固定材料應慎重使用。在術前準備時,要同時準備金屬螺釘以備必需之用,以預防可吸收釘達不到有效固定時出現的尷尬局面[15]。

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