肩鎖關節脫位手術失敗的原因及處理

劉杰,陳英桓,李澤榮

(廣東省新興縣中醫院創傷骨科,廣東云浮 527400)

肩鎖關節脫位是臨床常見的一種創傷脫位,治療方法多種多樣,效果不一,治療失敗的情況常有發生。筆者總結本院1995年 3月至 2010年 12月收治首次手術治療失敗的肩鎖關節脫位 21例,分析失敗原因及應該采取的對策,以資同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例,男 9例,女 12例;年齡 18～65歲。首次手術本院 13例,外院 8例。脫位程度分型：Ⅰ度脫位：肩鎖韌帶撕裂或者部分斷裂,X線片只表現為鎖骨遠端輕度移位;Ⅱ度脫位：肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷。X線片在應力位像上,鎖骨外端直徑的一半上撬突出超過肩峰;Ⅲ度脫位：肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂,可以出現鋼琴鍵體征,X線片顯示鎖骨外端完全移位,喙突與鎖骨間距離與對側相比明顯增大[1]。本組Ⅰ度脫位 5例,Ⅱ度脫位 7例,Ⅲ度脫位 9例。

1.2 首次手術失敗的原因 a)手術指證與手術適應證的掌握。2例Ⅲ度肩鎖關節脫位,因太過于相信保守治療的效果,采用手法復位按壓成功后,雙“8”字固定肩鎖關節,出院前復查 X線片提示肩鎖關節復位可,但是患者出院后,未及時調整繃帶及夾板的松緊度并隨診,3周后來復診時發現肩鎖關節仍然脫位,肩鎖部軟組織激化,軟組織填塞,不能復位,唯再次住院二期手術。b)未有完全解剖復位。3例陳舊性脫位,關節腔中已經長滿肉芽及纖維組織;未完全清除肩鎖關節腔中機化瘢痕組織及損傷關節軟骨盤等組織,貿然復位,所以未能夠按壓鎖骨遠端進入到原來的位置;可能與術者缺乏經驗有關。c)術中缺乏 C型臂的檢查。由于醫院早期沒有 C型臂在術中使用以檢測術中復位及固定狀況,對解剖復位缺乏一定的客觀評價標準,術者過于主觀武斷判斷已經解剖復位。d)內固定材料選擇不當。早期由于未能引進治療肩鎖關節脫位的專用鎖骨鉤板系統,有 5例患者只用克氏鋼針固定,固定不牢固,活動時容易導致鋼針松動,鋼針未擰彎尾部,導致移位,刺傷皮膚并引起感染,二次手術,嚴重的可以刺傷鎖骨下神經、血管,甚至損傷肺尖等臟器。e)手術創傷太大。切口長,暴露損傷太多組織,3例由于解剖不熟悉,無意識的剝離并切斷了斜方韌帶及錐形韌帶,過多剝離骨膜及損傷周圍的組織血運,術后不知道及時修補。f)鎖骨鉤的放置位置不準確。5例位置偏前放置在肩峰前下位置(肩關節內),恰好是崗上肌腱(肩袖的重要組成部分)及肱二頭肌腱通過的區域,造成日后肩關節撞擊疼痛及肩周炎,導致外展、上舉受限;g)未修復肩鎖關節囊及韌帶、未修復喙鎖韌帶(由錐形韌帶和斜方韌帶組成),太過于相信內固定的作用,忽視了對肩鎖關節囊及韌帶的修復,尤其是對于陳舊性肩鎖關節脫位。本組就有 3例未及時修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶,導致術后取出內固定后出現肩鎖關節陳舊性脫位,需要二期手術再次處理。

1.3 處理方法 21例中有 16例進行再次手術,切口多采用Henry和 Thompson入路。11例進行更換內固定選用鎖骨鉤鋼板固定、韌帶修復或者重建(Phemisterfa法),鎖骨鉤放置在肩峰的后緣;3例由于家庭經濟困難,加用 2根克氏針交叉固定,螺釘經過鎖骨固定在喙突、韌帶修復或者重建(Bosworth法);2例用鋼絲經過鎖骨捆扎在喙突上固定。16例再次手術患者術中均修復肩鎖及喙鎖韌帶。未做二次手術的 5例中有 3例患者拒絕在本院繼續手術,轉院,2例未完全復位患者,繼續要求保守治療,給以雙“8”字繃帶固定 6周。

2 結 果

經過 6個月～ 2年隨訪,11例更換內固定患者 2～3個月后拆除鋼板,脫位完全復位,傷口愈合良好,X線片提示肩鎖關節復位完全在位,術后肩關節活動良好,無疼痛不適;加用螺釘、鋼絲內固定的 5例經過術后 4周的懸吊固定,3～ 4個月后拆除內固定,1例肩鎖關節仍然輕度脫位,伴有疼痛感覺,4個月后疼痛逐漸消失;1例出現肩周炎,旋轉活動受限明顯,疼痛時間較長,但經過術后康復理療,推拿按摩,6個月后肩關節功能恢復可,疼痛逐漸消失。

3 討 論

肩鎖關節主要是由關節囊及由此增厚的肩鎖韌帶包裹,是穩定肩鎖關節的重要組織,而懸吊韌帶-喙鎖韌帶是防止肩鎖脫位的重要組成部分[2]。陳舊性關節脫位(超過 3周)或者因失治或者誤治的肩鎖關節脫位,治療上存在一定難度,但是如果要防止首次手術失敗,必須要根據不同原因采取相應的對策。

3.1 嚴格把握手術指證 正確處理好手術與非手術的關系,認清手術并發癥的危害性,摒棄“唯手術論”的觀點,Ⅰ度脫位一般采用非手術治療,Ⅲ度脫位是手術治療的絕對指證,因為肩鎖關節完全脫位后,喙鎖韌帶斷裂使肩關節失去穩定的維持力;肩峰受上肢重力下移,鎖骨受胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌的牽拉而向上移位,手法復位雖然容易,但是復位后肩鎖關節的穩定性依然很差,所以采用一般手法復位及外固定治療不能獲得滿意效果,為此均采用切開復位內固定并修補或者重建韌帶,手術治療目的是達到肩鎖關節復位及確實固定 ,并維持其位置[3]。總之,對于Ⅱ～Ⅲ度脫位,為防止醫療差錯事故,建議手術治療,術前拍攝雙側肩鎖關節應力位片,明確脫位類型,決定治療方式。

3.2 堅強的內固定選擇 由于鎖骨鉤板具有撬杠的原理,利用肩峰本身的支點,是專門為肩鎖關節脫位定制的,在國外已經應用十幾年,近千例的手術病例證明獲得良好的療效[3]。由于鈦合金的鎖骨鉤板價格稍貴,是鋼針、螺釘等內固定至今存在的一個原因,筆者建議經濟許可時盡量選擇鎖骨鉤鋼板。

3.3 手術技巧 鋼針內固定時,注意鋼針不要穿出鎖骨下緣,更不要刺傷鎖骨下神經及血管,并且將鋼針尾部擰彎埋在皮下;鋼板內固定時,注意將鎖骨鉤鉤在肩峰后下緣,不要將鉤鉤在肩峰前側的肩關節內損傷崗上肌(肩袖)及肱二頭肌腱長頭等,注意鎖骨下肌下面就是鎖骨下血管神經等非常重要的組織,不能損傷;精確的修補喙鎖韌帶(外側是斜方韌帶,內側是錐狀韌帶)。

3.4 韌帶修復問題 在內固定的同時修復韌帶是手術成敗的的重要因素。完全脫位時喙鎖韌帶完全斷裂,修補喙鎖韌帶是完全必要的,因為懸吊韌帶-喙鎖韌帶是防止肩鎖脫位的重要組成部分,不重視術中修復斷裂的喙鎖韌帶是違背肩鎖關節脫位的創傷發病機理的,Henrry法提出用闊筋膜成形肌腱環繞喙突及鎖骨之間,重建喙鎖韌帶取得較好效果,為臨床提供了思路。

3.5 重視術后處理 采用中西結合、動靜結合的方式進行處理,減少手術并發癥,如術后第 3日進行肌肉鍛煉,局部中頻脈沖,紅外線理療,2周拆線后,中藥外洗,熏蒸理療,肩關節推拿按摩。10周左右可取出內固定物,加強肩關節功能鍛煉,方法也同上,效果顯著。為預防肩周炎及術后疼痛等并發癥、最大限度恢復肢體功能創造良好條件。

總之,首次手術不成功的原因是多種多樣的,所以術后的對策要綜合分析,才能行之有效。

[1] Muller M E.骨科內固定 [M].第 3版.北京：人民衛生出版社,1995：302.

[2] 楊志明.骨科常用手術技巧[M].北京：人民軍醫出版社,2006：158.

[3] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學 [M].第 3版.北京：人民軍醫出版社,2005：411.