顯微內窺鏡下治療腰椎椎體后緣離斷癥

董曉光,焦峰,紀玉清,周秉文,張強,胡濤

(山東省青島市骨傷科醫院脊柱一科,山東青島 266000)

腰椎椎體后緣離斷骨塊后突壓迫刺激硬膜囊神經根,產生腰痛和下肢神經癥狀,此種病變臨床亦非少見,文獻諸多報道[1-3]。治療多采用經椎板間隙開窗減壓后突骨塊去除術。我科自 2006年 3月至 2009年 10月采用顯微內窺鏡治療腰椎椎體后緣離斷癥患者 37例取得滿意療效,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例患者中,男性 21例,女性 16例;年齡19～42歲,平均 28.8歲。病程 3個月～6年,平均 18個月。所有患者均有不同程度的腰痛并伴有下肢根性疼痛。查體均有皮膚感覺異常,直腿抬高試驗均小于 45°。所有病例均為單節段病變并且為一側的癥狀與體征。常規行正側、過伸、過屈位 X線片、M RI及 CT薄層掃描,確定診斷并判斷椎體后上緣還是后下緣離斷,證實腰椎無失穩。選擇的患者中 L3～4間隙 3例,患側膝反射均較對側明顯減弱。L4～5間隙 12例,其中 8例患者背伸肌力較對側減弱。L5S1間隙 22例,有 11例患側跟腱反射較對側減弱,7例患側跟腱反射未引出。所有患者均在我科進行至少 15 d的嚴格保守治療,應用脫水、營養神經藥物配合推拿、針灸、牽引等治療,經治療后癥狀改善均不明顯。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全麻,俯臥腰橋,輕度屈髖屈膝以加大椎板間隙。常規顯微內窺鏡[4]操作顯露病變椎板間隙和椎板下緣、黃韌帶及下關節突內緣,用刮匙于椎板下剝離黃韌帶,Kerrison鉗咬除部分椎板和黃韌帶,神經剝離子探查、顯露硬膜囊和神經根。仔細分離受壓神經根,拉鉤牽開保護,顯露突出物,探查發現壓迫均為硬的骨性突出,若靜脈叢出血較多,可使用軟綿片壓迫止血。切開后縱韌帶和纖維環,切除髓核組織。根據術前影像資料提示離斷來自椎體的上緣或下緣,向頭側或尾側輕微調整工作管道以便更清楚和全面的顯露后突的骨塊。自椎間隙沿椎體上下緣應用 Kerrison鉗咬除骨塊,如果工作套筒妨礙 Kerrison鉗操作,使用特制的角度小骨鑿鑿斷后突骨塊并推向椎間隙,髓核鉗取出。檢查神經根張力,要求減壓后神經根活動度達到 5 mm以上,確定壓迫解除。常規沖洗止血,關閉切口。

2 結 果

37例患者均順利完成手術,手術時間為 40～85min,平均 56min。術中出血量 20～80mL,平均 50mL。術后應用脫水藥物及小劑量激素1 d,術后 3～7d佩戴腰圍下地活動。37例患者術后癥狀均明顯改善,術后患者查 CT,顯示突出髓核、椎體后緣骨性致壓物切除,神經根減壓。

隨訪 18～36個月,平均 25.4個月。37例患者中 2例患者術后殘留腰痛癥狀,其中來自 L3～4間隙 1例,L4～5間隙 1例,經過腰背肌鍛煉結合理療并口服非甾體類藥物,于 6周內癥狀逐漸緩解。3例患者足背伸肌力較術前無改善。1例患者(L5、S1間隙)于術后 13個月再次出現腰腿痛,查體結合影像檢查確定為間盤組織再突出、減壓不徹底。給予系統的保守治療無效,行開放手術。 37例患者采用改良的 Macnab評定標準[5]評定,優 26例,良 8例,可 2例,差 1例,優良率為 91.9%。

3 討 論

腰椎椎體后緣離斷癥,發病機制尚未完全明了。但多數學者認為該病為青少年時椎體后緣軟骨板薄弱區受到應力發生破裂,髓核經破裂的軟骨板進人椎體與軟骨板間,逐漸形成邊緣性軟骨結節,骨骺被擠向后方突人椎管。骨骺可與椎體分離,骨化形成椎體后緣小骨塊。由于破裂的軟骨板骨化后硬度較大,突向椎管后方導致硬膜囊或神經根受壓,癥狀多較重,非手術治療效果較差,多行手術治療。臨床報道傳統的開放手術可取得滿意的神經減壓效果,但對脊柱的穩定性破壞較大。隨著顯微內窺鏡下腰椎手術操作熟練和技術的發展,手術適應證逐步擴大,已用于多種腰椎間盤突出、椎管狹窄等治療[6,7]。顯微內窺鏡下治療腰椎椎體后緣離斷癥具有手術創傷小、出血量少、住院時間短及恢復正常工作快的優點,可有效摘除后突骨塊,有效地進行神經減壓。腰椎后結構破壞少,降低了術后腰椎不穩的可能性,特別是青年患者,不必附加融合內固定,減少了遠期臨近節段退變的發生。

顯微內窺鏡手術治療本病過程中,應該注意以下事項。a)腰椎體后緣離斷骨塊后突導致神經根卡壓及硬膜頂壓較為劇烈,顯微內窺鏡工作套管操作空間有限,粗暴牽拉神經根及硬膜有導致神經損傷、硬膜破裂的危險,術中應操作輕柔,減少神經侵擾,逐步松解神經根及硬膜。b)對于椎體后緣骨塊的處理,術中先行突出椎間盤組織切除,然后探查后突骨塊。視骨塊的大小、位置、病理類型、與硬膜囊及神經根的關系做進一步處理。與椎體無骨性連接、后突骨塊能用神經剝離子推動的,則將骨塊切除;骨塊突出椎管內較深,造成硬膜囊或神經根受壓,則將骨塊鑿除;對于不造成硬膜囊、神經根受壓,同時與椎體骨連接緊密,用神經剝離子不能推動的骨塊則不需要處理。

本組隨訪結果顯示腰椎單節段病變,單側肢體癥狀,影像學檢查排除腰椎失穩選擇顯微內窺鏡治療腰椎椎體后緣離斷癥,能夠切除后緣離斷的骨性致壓物,達到減壓的目的,且具有創傷小、出血少及治療周期短的優點,可在臨床推廣。

[1] 陳仲強,黨耕町,張風山.腰椎椎體后緣離斷癥[J].中華骨科雜志,1996,16(12)：750-752.

[2] Laredo JD,Bard M,Chretien J,et al.Lumbar posteriormarginal intraosseous cartilaginous node[J]. Skeletal Radiollogy,1986,15(2)：201-209.

[3] 王全平,陸裕樸,李明全,等.腰椎軟骨板破裂癥 [J].中華骨科雜志,1994,14(3)：195-197.

[4] 鎮萬新,王育才,馬樂群,等.脊柱后路顯微內窺鏡治療腰椎盤突出癥 [J].中華骨科雜志,1999,19(8)：460-462.

[5] Macnab I.Negative disc exploration：An analysis of the causes of nerve root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53(5)：891-903.

[6] Yagi M,Okada E,Ninomiya K,et al.Postoperative outcome after modified unilateral-approach microendoscopic midline decompression fordegenerative spinal stenosis[J].J Neurosurg Spine,2009,10(4)：293-299.

[7] Castro MM,Bravo RJ,Casal MR,et al.Midterm outcome after microendoscopic decompressive laminotomy for lumbar spinal stenosis：4-year prospective study[J].Neurosurgery,2009,65(1)：100-110.