成人股骨干多段骨折治療新進展

張耀,陳亮,陳永明,梁躍闖,謝增如

(新疆醫科大學第一附屬醫院創傷骨科,新疆烏魯木齊 830054)

隨著社會的發展,因交通事故或工農業生產意外傷造成的股骨干骨折相當多見,股骨干骨折占全身各部位骨折的10%[1]。由強大暴力所造成的復雜粉碎、多段骨折約占股骨干骨折的 3%～7%[2],并有逐年上升的趨勢。股骨是人體最長的管狀骨,股骨干包括粗隆下 2～5 cm至股骨髁上 2～5 cm的骨干,其周圍有強大的肌群包繞,血液供應豐富,對骨折愈合十分有利。但股骨干多段骨折、股骨干粉碎性骨折又存在骨折愈合時間長及內固定物松動失效等問題。股骨干骨折治療方法較多,常用的方法有持續骨牽引治療、外固定支架、加壓鋼板、橋接鋼板、有限接觸鋼板、微創固定系統、Ender釘及各種新的交鎖髓內釘等。股骨干骨折的非手術骨牽引治療法,由于需長期臥床,并發癥多,目前已逐漸少用,骨牽引現在更多的是作為常規的術前準備或其他治療前使用[3]。外固定支架則僅用于開放污染重的骨折臨時固定,作為髓內固定的準備治療[4]。隨著 AO骨折的治療原則提出,堅強的鋼板內固定技術在 20世紀 70年代早期達到高峰,但其后又逐漸減少,減少的原因一方面因為堅強的鋼板內固定諸多并發癥的出現;另一方面原因就是帶鎖髓內釘的出現,由于交鎖髓內釘固定為軸心性,其通過骨干中軸髓腔內固定,所受彎應力最小[5],不易產生內固定失效情況。因此,交鎖髓內釘有其一定的生物力學優勢。近年來,國外有作者將交鎖髓內釘視為治療股骨干骨折治療的金標準[6]。國內也有作者將交鎖髓內針視為股骨干多段骨折的理想內固定方法[7]。

1 股骨干多段骨折髓內釘固定

髓內釘治療骨折有較長的歷史,早在 1875年 Heine就試圖使用象牙作骨折髓腔內固定[8],20世紀 60年代Kuntscher報告了關于交鎖髓內釘的理論后,由 Klemm和Schellmann、Kempf等人不斷發展改進,使此方法更加實用并被廣泛接受[9,10]。目前較為常用的有 GK釘、RT釘等。目前國外對于下肢長骨骨折已普遍采用帶鎖髓內釘治療[11],對于股骨干多段骨折國內也有許多髓內釘治療的相關報道[12-16],髓內釘可用于股骨干各部位骨折,更是治療復雜股骨干骨折的有效方法之一[17]。

近十五年來,隨著生物力學的深入研究以及影像增強系統和髓內釘瞄準自鎖功能的改進,使得髓內釘技術日趨成熟,適應范圍也得到擴大。任何內固定的目的都是為了增加骨折端之間的穩定性,傳導骨折間的應力,確保骨的解剖對線而利于骨折愈合。另外,內固定可使患肢盡早活動和功能恢復,防止臥床并發癥的發生。帶鎖髓內釘內固定技術完全符合上述原則。由于使用骨折遠近端鎖定,擴大了髓內釘的骨折手術適應證,能固定閉合粉碎性骨折、多段骨折和骨干下段骨折、骨折不愈合和較多類型的開放骨折[18,19]。鎖定后,髓內釘與髓腔接觸面積已不再成為控制穩定的重要因素,極大地提高了骨折的旋轉穩定性,同時也增加了抗壓能力。即使在非常粉碎的骨折,鎖定后股骨的長度對位對線都將得到保證。髓內釘對骨折的固定是對稱的中央型內夾板固定,所以它是應力分享式固定,不同于偏心性的鋼板螺釘內固定,即應力遮擋式固定。髓內釘固定方式對骨骼的生物力學干擾小,所以廢用性的骨質疏松發生率低。帶鎖髓內釘分為擴髓和不擴髓兩種。擴髓可以增加釘與骨的接觸點,提高了骨折的穩定性,同時采用直徑較大的髓內釘,可提高對骨折的固定強度,避免了插釘困難和骨劈裂。根據骨折部位不同還可分為順行交鎖髓內針和逆行交鎖髓內針。有作者認為髓內釘通過中軸線彈性固定可使骨折斷端均勻地承受軸向壓力,提高抗折彎、抗旋轉的能力,避免剪切、扭轉等有害應力,最大限度地克服因偏心固定所產生的應力遮擋效應[20]。在骨折達到解剖復位或功能復位后,保持骨折端的穩定,保護新生的肉芽組織,有利于骨折愈合。理想的內固定應符合骨折部位的生物力學要求,并在骨折愈合過程中允許骨折而相互靠攏。交鎖髓內釘固定為軸心性,肌肉的收縮力及負重均轉化為對骨折端的軸向壓力,促進骨折的愈合。髓內釘兩端的交鎖技術可牢靠地控制骨折的旋轉、縮短移位。交鎖髓內釘的鎖釘和螺孔并非絕對適應,存在著微動。骨折區的微動能促進前列腺素的釋放,其能刺激 DNA的合成、血管擴張、滲透性增加,具較強的骨誘導作用[21]。骨折端微動可使骨折區產生重復損傷,反復產生初始骨痂反應,釋放更多生化介質和絲裂原,還能促進生長因子與生長介質參與骨折修復。中后期如骨折愈合延遲可由靜力固定改為動力固定,使應力傳導通過骨折端避免應力集中而引起的髓內釘疲勞斷裂。交鎖髓內釘還通過增加整體結構的穩定性和牢固性,提供了早期功能鍛煉的可能性,在促進骨折愈合的同時,有效避免了關節僵直和肌肉萎縮等并發癥的發生。特別對于股骨多段骨折病例股骨交鎖髓內針具有一釘多用、應力平衡、創傷小、感染率低、費用少、操作方便、穩定性好及固定牢靠等優勢[22]。

2 交鎖髓內針治療股骨干多段骨折存在的問題

2.1 斷端閉合復位穿針與開放復位穿釘內固定的選擇 開放穿釘手術需在骨部位切開并分離軟組織,剝離骨膜。因此,開放穿釘的感染率、骨不連率較閉合穿釘明顯增加。所以除骨折復位困難或開放性骨折,合并血管神經損傷等以外,應盡量采用閉合穿釘。骨外膜血管對骨折部位外骨痂形成及愈合起重要作用,閉合復位穿釘不破壞已受損的骨外膜血運及周圍軟組織。骨內膜血管由于擴髓及穿釘受到一定損傷但又能很快進行重建及恢復,故閉合穿釘具有切口小、損傷小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等特點。 Anastopoulos等[23]學者的研究認為在設備及技術條件允許下,閉合穿釘是首選的治療方法。對于閉合穿釘,要求手術者要有嫻熟的手術技巧和良好的設備條件,往往需要在 X線透視下進行,給術者帶來一定的放射損害。尤其是復位困難時,股骨干多段骨折、骨折端和髓腔嵌頓的軟組織存在時是造成復位困難的原因。反復閉合復位穿釘無疑會加重組織損傷。有限切開直接顯露骨折端,復位穿釘非常容易,縮短手術時間,同時能對較大移位明顯的骨塊進行良好復位和鋼絲固定,減少骨缺損,增強骨折固定的穩定性,有利于骨折愈合和減少術后斷釘的發生。

2.2 是否擴髓的選擇 擴髓可增加所插入髓內釘的直徑及其與髓腔的接觸面積,從而提高了固定的穩定性。此外由于擴髓后可置入更大強度的髓內釘,使患者術后可以進行早期的功能鍛煉。有學者研究認為非擴髓髓內針的骨折不愈合率比擴髓髓內針最小不愈合率還要減少 1.9%[24]。 Gangopadhyay等[25]認為對于復雜的股骨骨折,擴髓更易造成股骨劈裂。

2.3 是否動力化處理 Fadero等[26]研究表明,靜力型固定即使不轉為動力型固定,19例股骨干骨折均愈合。Brumback等[27]也認為取釘前不必先轉化為動力化固定。這是因為靜力型固定有效維持肢體長度、抗旋轉等具有堅強的生物學效應,尤其對股骨干多段粉碎性骨折更適用。它可以獲得骨折所需要的穩定環境,能有效防止骨折旋轉,縮短和分離的發生。由于帶鎖髓內釘設計上的特點,靜力型固定也非絕對靜止,鎖釘與髓內釘,髓內釘與骨內膜之間均有微動,故骨折端產生一定微動,髓內釘本身也有一定彈性,對骨折端產生的應力遮擋極小。

2.4 順逆行髓內釘的選擇 主要由骨折部位決定,如果股骨干骨折合并股骨近端骨折選擇長順行髓內釘,骨折部位在股骨遠端則選擇逆行髓內釘固定。Papadokostakis等[29]研究了 914例選擇逆行髓內釘固定治療的股骨遠端復雜骨折病例,骨折愈合率為 96.7%。

2.5 并發癥 a)術中股骨頸骨折或股骨近端、骨折遠端骨質劈裂：此類并發癥多由術中操作不當所致,術中仔細操作避免暴力可避免。b)股骨旋轉畸形：股骨旋轉畸形在多段骨折中較常見,旋轉小于 15°一般無需調整,但大于 15°易導致股骨頸前傾角改變,易誘發創傷性關節炎甚至股骨頭壞死,必須糾正。c)遠端鎖定失敗：此點術中最常遇到,一般可通過調整瞄準器解決,或者通過徒手鎖定完成。d)感染：Haque等[30]一項通過前瞻性研究報告股骨髓內釘術后感染率為3.33%。e)骨折不愈合：上述同一組研究報告股骨髓內釘術后骨折不愈合率為 1.66%。f)術后主釘斷釘：股骨髓內釘術后斷釘多系患者不遵醫囑或長期骨折不愈合患者過早負重所致。j)脂肪栓塞綜合癥：患者常為全身多處骨折,可通過避免同時完成多處骨折手術的方法減小其發生率。h)死亡：對于全身多系統損傷的股骨骨折的患者,內固定手術時間的選擇對降低死亡率至關重要。Morshed等[31]認為手術推遲至傷后 24h可降低死亡率 50%。

3 鋼板內固定治療股骨干多段骨折

股骨干多段骨折鋼板螺釘固定是傳統的治療方法,此法無需昂貴手術牽引床和 C型臂 X線機,可在各級醫院開展。較常用的鋼板有加壓鋼板、橋接鋼板、解剖鋼板及 LISS鋼板等。加壓鋼板指 AO組織設計的動力加壓鋼板等。這種器材具有自身加壓作用,可使骨折間隙縮小 2～3mm,一般置于股骨干外側即張力側。預彎后的鋼板可使骨折斷端充分接觸,加壓固定可使各骨折塊牢固固定,斷端間緊密嵌插接觸,有利于骨折愈合。但由于加壓鋼板對骨折端軸向加壓的同時,鋼板下的骨的血運也遭到破壞,造成局部環狀皮質壞死,需要長時間爬行替代重建血循環,常發生骨折延遲愈合或骨不連。橋接鋼板適用于長節段粉碎性復雜骨折患者;長解剖鋼板適用于合并干骺端骨折患者,可用于近段也可用于遠端;微創固定系統是近十余年來 AO/ASIF基于微創技術理念設計的新一代接骨板,主要適用于股骨干骺端骨折和接近干骺端的股骨干骨折,有微創及骨折易愈合等特點。

1979年 Ruedi等[32]報道鋼板固定的感染率 8%,不愈合率 14%;與此相比1980年 Winquist等[33]報道閉合髓內針固定的感染率 0.5%,不愈合率只有 0.8%;Riemer等[34]報道加壓鋼板固定 141例股骨干骨折的結果,其中 1/3是開放骨折,平均愈合時間 18周,10例鋼板斷裂且骨折延遲愈合,1例骨不連,1例發生深部感染。Seligson等[35]回顧了 15例多發創傷股骨鋼板固定結果,他們發現鋼板內固定術后發生成人呼吸窘迫綜合征的發生率低于髓內釘固定術后。但鋼板固定后骨折不愈合的并發癥(30%)遠比髓內釘固定者(12%)高。

Krettek等[36]在 20世紀 90年代提出的微創內固定以及 AO/ASIF設計的 LISS微創內固定系統的出現,使近干骺端股骨干多段骨折的鋼板內固定治療獲得長足進展, Schutz等[37]使用 LISS鋼板治療股骨遠端骨折取得良好效果;Kregor等[38]認為 LISS鋼板在股骨骨折中最適合的部位為股骨遠端。

4 問題與展望

近年來,由于內固定器械的改進,手術技術的提高以及人們對骨折治療觀念的改變,成人股骨干多段骨折大多手術治療。但骨折的手術治療,除了必須從骨折的部位、類型、軟組織損傷的程度,有無合并傷及患者的全身情況等因素來考慮外,還需要根據兩個原則來選擇。一要有足夠強度的內固定材料,使固定后能早期功能鍛煉而不至于在愈合以前發生彎曲和斷裂;二在固定方法上要具有骨與內固定物的分荷負重和對骨折端有符合生理的生物力學的壓力刺激,以促進骨折的愈合。股骨干多段骨折是一種復雜骨折,只有根據每個患者特點和醫院條件正確的選擇手術方法和內固定材料,同時手術中仔細操作,術后細致觀察才能獲得良好治療。

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