退行性頸椎不穩診治進展

陳鷗,黃其杉

(溫州醫學院附屬第二醫院骨科,浙江溫州 325027)

頸椎不穩是臨床上常見的疾病,是指頸椎在生理載荷下不能維持椎體間的正常解剖位置而出現異常或者過度活動,主要表現為頸椎向前、向后或者向側方發生滑移。目前報道的有關頸椎不穩病因的文獻都是借鑒 Newman關于腰椎滑移的經典分類方法,按照這種分類方法[1],可以將頸椎不穩分為外傷性、先天性、退變性和病理性頸椎不穩。頸椎不穩的最主要原因是外傷,例如 Hangman′s骨折脫位。 Hardouin等[2]首次報道了 4例病理性頸椎不穩的病例,在對 80例正在進行血液透析的患者進行研究中發現了 4例由于腎性骨病導致的病理性頸椎不穩的病例。Perlman等[3]首次報道了先天性頸椎不穩的病例,這是一個 C6椎弓根先天缺如而發生的 C6椎體先天性不穩的病例。退行性頸椎不穩的相關文獻以往較少見。但是近年來,退行性頸椎不穩越來越受到關注。本文就近年來關于頸椎退行性不穩的病理生理、分型、臨床診斷、治療等方面的文獻做一綜述。

1 頸椎退行性不穩的病理生理

頸椎退行性不穩的發生與頸椎間盤退變、關節突關節面的狹窄、僵硬有關。隨著年齡的增長,頸椎間盤發生退變,髓核中水分逐漸丟失,力學性能發生改變[4],不能有效傳遞負荷。椎間盤塌陷,椎間隙變窄,雙側關節突關節應力增加,關節突高負荷磨損,關節突關節間隙變窄,關節面變薄,逐漸強直、融合,同時在長期高負荷應力作用下反復屈伸運動,使得雙側關節突關節肥厚增生,關節突周圍關節囊和前后支撐韌帶被拉長松弛,造成頸椎穩定性降低,上位頸椎椎體或下位頸椎椎體向前滑移[5-7]。 Lee等[5]對退行性頸椎不穩患者的影像學研究中發現,部分患者的頸椎滑移節段沒有頸椎間盤的退變,僅有關節突關節面變薄和關節突關節間隙變窄、僵硬。其認為與椎間盤變性相比,關節突關節面的狹窄、關節突關節的退變僵硬,在頸椎退行性滑移的病理過程中,所起的作用更大。

也有學者認為退行性頸椎不穩是由于下位頸椎的退變僵硬、融合,使下位頸椎的活動性降低,相鄰的上位頸椎代償性活動范圍增大,造成上位頸椎的節段性不穩定,最終出現頸椎滑移。Deburge等[8]分析了 8例頸椎退行性不穩病例的頸椎動力位 X線片,發現 8例患者中,有 7例患者的頸椎滑移發生在 C3～4和 C4～5,而在這些不穩節段相鄰的下位頸椎,都出現了不同程度的椎體退變、僵硬。Hayashi等[9]比較了青年人和老年人的頸椎動力位片后,發現老年組的 C5～6,C6～7椎間隙較青年組狹窄 ,相應節段活動性減少,而 C5～6,C6～7相鄰上位頸椎相對活動度較青年組增加。隨著年齡增長,頸椎發生退變,尤其是 C5～6、C6～7節段椎間盤變性塌陷、關節突關節僵硬、融合,該節段活動范圍減少,其相鄰的上位頸椎節段代償性活動范圍增大。因此,與青年組相比,老年組患者中段頸椎(C3～4、C4～5)的活動范圍相對比較大,超過了本身原有的正常活動范圍。這可能是導致頸椎退行性滑移發生的一種假說,但目前尚無生物力學相關文獻予以驗證。

2 分 型

經典的退行性頸椎不穩分類方法由 Lee等[5]提出,在他研究退行性頸椎滑移的影像學變化特點時,按上位頸椎的滑移方向,將退行性滑移分為前移位與后移位,其中,前移位再分為 3種不同的類型。第一類,退變椎體的上位椎體前滑移,該類型最常見,表現為椎間盤變性,椎間隙狹窄,椎體骨質增生,關節突關節變薄,關節間隙狹窄,其上位椎體向前滑移;第二類是退變椎體本節段前滑移,表現為椎間盤變性,椎間隙狹窄,椎體骨質增生,關節突關節變薄,關節間隙狹窄,退變節段椎體向前滑移;第三類退變椎體本節段前滑移,但與第二類不同,表現為退變椎體關節突關節面變薄,關節突關節間隙狹窄,退變節段椎體向前滑移,但是沒有椎間盤變性,椎間隙狹窄。后移位也分為 2種不同的類型。第一類是退變椎體上位椎體后滑移,表現為退變的椎體椎間盤變性,椎間隙狹窄,椎體骨質增生,其相鄰的上位椎體向后滑移;第二類是退變椎體本節段椎體后滑移,表現為退變的椎體椎間盤變性,椎間隙狹窄,椎體骨質增生,本節段椎體發生滑移。Woiciechowsky等[10]根據病理改變將退變性頸椎滑移分為三型：Ⅰ型是關節突關節面退變引起的滑移;Ⅱ型是關節突關節面和椎體退變共同引起的滑移;Ⅲ型是頸椎椎體嚴重退變造成的退變性滑移。 Dean等[11]提出了另一種分型方法。Ⅰ型：頸椎小關節強直(退行性變)的上位椎體的滑移;Ⅱ型：頸椎小關節強直(退行性變)本節段椎體的滑移。 Deburge等[8]根據臨床癥狀將頸椎退行性滑移分為：a)單純性頸椎局部疼痛;b)頸椎局部疼痛伴神經根癥狀;c)頸椎局部疼痛伴頸髓壓迫癥狀。

3 臨床表現

退行性頸椎不穩可發生于 C2～3至 C6～7的任意椎體間,好發于 C3～4和 C4～5椎體間,好發年齡為 50～70歲[5,8,10,12]。退行性頸椎不穩患者最常見的癥狀為頸椎局部疼痛[3,5,8], Jiang等[13]總結 2010年以前有關退行性頸椎不穩的文獻,共有報道癥狀的病例 102例,其中有頸部疼痛的患者 52例。部分患者有頸痛伴神經根癥狀體征,表現為單側上肢放射痛、麻木、無力。頸髓壓迫是最嚴重的臨床表現,主要表現為痙攣性共濟失調性步態,四肢無力,肌肉萎縮,雙手精細活動能力減弱,括約肌功能喪失。Mayfield等[14]最早提出頸椎椎管狹窄是頸髓壓迫癥的前置因素,他發現大部分頸椎病患者的椎管較正常人的狹窄,后來其他人也相繼報道論證了他的觀點。導致椎管狹窄的原因包括椎間盤退變、椎體增生、椎間隙狹窄、黃韌帶增厚等,這些原因都可以導致骨性椎管狹窄,造成脊髓壓迫癥狀。Penning等[15-16]實驗證實在上位椎體達到最大屈曲位時,頸椎滑移程度最嚴重,頸椎管骨性空間最狹窄。而 Koakutsu等[17]對頸椎不穩導致頸髓壓迫患者在最大屈伸位進行脊髓造影和脊髓造影 CT研究比較,發現頸椎滑脫致頸髓壓迫患者前屈時椎管空間變小,但沒有出現脊髓壓迫的影像學證據,而在后伸時椎管空間相對增大,卻發現褶皺的黃韌帶壓迫脊髓的影像學證據。因此,他認為頸椎退行性不穩導致的脊髓型頸椎病最主要原因是黃韌帶屈曲褶皺壓迫脊髓,而不是其他原因導致的骨性椎管狹窄。

4 影像學特點

頸椎 X線片是首選的輔助檢查手段,頸椎退行性不穩好發于 C3～4和 C4～5椎體,頸椎有明顯或不明顯的滑移。退行性頸椎不穩患者的 X線片顯示頸椎退行性變的特征,即椎間隙變窄,椎體骨質增生,關節突關節肥厚增生,關節突關節間隙正常或者變小,退變節段本節段上下兩椎或者上位的兩個椎體發生滑移。退行性頸椎不穩主要與外傷性頸椎不穩鑒別。與退行性頸椎不穩不同,外傷性頸椎不穩患者 X線片可見關節突關節面間隙明顯增寬,單側或者雙側關節突關節發生交鎖,同時可看到滑移椎體、峽部或者關節突明顯的骨折線[8]。

5 治療方法

頸椎退行性不穩的治療方案沒有統一的標準。由于頸椎退行性不穩定是頸椎退變過程的一個階段,由于機體的代償作用,最終將趨于穩定,因此對于沒有癥狀或者癥狀較輕的,可以予以保守治療。經保守治療,癥狀改善不明顯,脊髓壓迫有明顯臨床和影像學證據,持久或漸進的頸神經根的壓迫可以行手術治療。保守治療包括頸椎矯形器、物理治療及非甾體抗炎藥等。手術治療方式不一。Deburge等[8]報道了 8例手術治療的病例,其中對 4例僅有頸椎不穩的患者和 2例有頸椎不穩伴頸髓壓迫癥狀的患者行椎間融合鋼板內固定術,對 1例頸椎不穩伴頸髓壓迫的患者分別采用前路減壓椎間融合內固定術,1例頸椎不穩伴頸髓壓迫的患者行后路減壓椎間融合內固定術,8例患者均未對頸椎移位做糾正,經過 1～7年的隨訪,8例患者均達到骨性愈合,功能恢復滿意,神經癥狀得到緩解。他認為對于頸椎不穩的患者,需要恢復頸椎的穩定性,但解剖復位不是必須的,有頸髓壓迫癥狀的患者仍需要椎板減壓。

Woiciechowsky等[10]認為退行性頸椎不穩的治療目標應該是脊髓減壓、矯正畸形、融合固定。外科手術的選擇應取決于畸形的嚴重程度、脊髓壓迫以及畸形是否可以糾正。其對 16例頸椎退行性不穩的患者進行了報道,其中 3例單純頸椎局部疼痛的患者行單節椎間盤切除植骨融合術,8例有神經根癥狀或輕度頸髓壓迫的患者行 1個節段或者 2個節段的椎間盤切除植骨融合術,5例嚴重的頸髓壓迫的患者行椎體切除假體置換術,術后患者神經系統癥狀無惡化,頸部疼痛得到緩解,其中 4名患者愈合優,6名患者愈合良好,3名患者愈合滿意 ,3名患者愈合較差。Boulos等[12]對 5例頸髓壓迫的患者行后路椎板減壓植骨融合側塊鋼板內固定術,術后 3例患者 Nurick評分等級上升 1級,2例患者 Nurick評分等級無變化。Dean等[11]報道 55例頸髓壓迫的患者行前路減壓植骨融合術,3例患者行前后路減壓植骨融合術,術后患者 Nurick評分等級平均上升 1.5級,植骨融合率為92%。 Shigematsu等[18]對頸椎退行性不穩伴頸髓壓迫的患者的手術方式建議采用如下標準：a)一個節段的脊髓壓迫,沒有發育椎管狹窄,采用前路減壓及融合。b)一個節段的頸髓壓迫,有發育椎管狹窄,采用椎管擴大成形術。c)兩個以上節段的脊髓壓迫,采用椎管擴大成形術。其對 15例頸椎退行性不穩致頸髓壓迫的患者采用雙開門椎板成形術,術后功能評分恢復 40%。

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