顯微鏡下頸前路減壓Cage植入鈦板固定治療脊髓型頸椎病33例

陜西省延安市人民醫院（延安716000） 張 生 郭 鵬

我院自2008年1月至2010年6月在顯微鏡下行頸椎前路椎間盤切除減壓Cage植入鈦板內固定術治療頸椎病33例，取得了較好的效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組33例，男14例，女19例，年齡38～72歲，平均56．7歲。均為脊髓型頸椎病，主要表現為四肢麻木，乏力，行走不穩，不能快走，易摔倒，雙足踩棉感，肌張力增高，雙手精細動作笨拙，Hoffman征陽性。其中13例合并明顯神經根癥狀，除上述癥狀外，合并劇烈頸肩疼，沿神經根分布區向下放射至前臂和手指。術前JOA評分為8．43分，所有患者均行頸椎MR檢查，病變節段：單節段病變28例，雙節段病變5例，其中C3／4病變3例，C4／5病變12例，C5／6病變22例，C6／7病變1例。

2 手術方法 仰臥位，肩背墊薄枕。所有患者均采用氣管插管全麻。取頸部右側橫切口，切開皮膚、皮下組織，并切斷頸闊肌，沿頸動脈鞘與頸內臟鞘間隙分離，暴露椎體和椎間盤前部，用C型臂X線透視機確認所要手術的節段。向外側剝離雙側頸長肌顯露雙側鉤椎關節的前側面。上下椎體用椎體撐開器撐開，充分暴露切除的椎間隙，尖刀切開椎間盤前方的纖維環，使用髓核鉗切除前方2／3纖維環及髓核，椎板咬骨鉗去除頭側椎體的前唇。以下操作在顯微鏡下進行。用1mm薄椎板咬骨鉗和小刮匙交替去除椎間隙后方1／3髓核及纖維環，如有骨贅形成，則用1mm薄椎板咬骨鉗去除椎體上下緣骨贅，如果發現后縱韌帶破裂，應該擴大破口探查椎管是否有椎間盤碎塊。咬除部分鉤椎關節擴大神經根管并切除向側方突出的椎間盤行神經根減壓，用圓頭神經探鉤檢查神經根管寬敞。使用角度刮匙刮除上下軟骨終板直至骨性終板形成粗糙創面且均勻滲血，Cage試模測出椎間隙高度后，椎間融和器內裝滿同種異體骨后填入適合高度的椎間融合器，置入椎間隙后移去牽開器。適當長度的自鎖頸椎前路鈦鋼板固定，C臂X線透視確認無誤，放置引流管關閉傷口。完成手術。術后頸托固定3周。

結 果

本組術中出血20～100ml，平均60ml。手術時間70～140min，平均100min。Cage內全部使用同種異體骨，均采用前路鈦板內固定。術后1～2d拔除引流管，引流量20～70ml，平均40ml，術后6d拆除縫線，術后第二天患者可帶頸托下床活動。1例術后癥狀無變化，其余臨床癥狀均有好轉，表現為相應肢體肌力增強，四肢靈活性好轉，頸肩痛消失。并發癥：1例C6／7節段病變術后患者出現聲音嘶啞，考慮為喉返神經牽拉損傷，術后4周恢復。2例患者有吞咽時輕度異物感。

全部病例均獲隨訪，隨訪3～24個月，平均9個月。術后3個月同種異體骨未能完全爬行替代融合，手術節段椎間隙高度無丟失，隨訪3個月JOA評分為14．7分，平均改善率為83．2%。較術前明顯改善，術后9個月拍過伸過屈為X線片顯示融合椎體間無明顯前后滑移，融合良好。

討 論

頸椎病手術病例的選擇極其重要，因為在無癥狀的自愿者影像學表現中，異常情況的發生率較高。影像學表現的病變節段必須與臨床定位檢查體征相吻合即有因果關系才能手術治療。MRI能很好地顯示軟性椎間盤突出及脊髓受壓變性情況，但對于有骨贅及后縱韌帶鈣化的病例須行CT檢查，以便明確診斷，做到術前充分準備。對于癥狀較明顯，但MR表現較輕者，可做動態MRI檢查，往往能清楚地顯示病變的責任節段，本組共有3例患者進行動態MR檢查找出過伸位時脊髓受壓節段。

在頸前入路脊髓減壓手術中采用顯微外科技術，早在上個世紀80年代中期已經得到發達國家多數神經外科和脊柱外科醫師的認同，并成為標準技術在臨床中應用［1］。手術用顯微鏡是該技術的必需設備。我科使用的顯微鏡為德國蔡司公司生產的NC4手術顯微鏡，顯微鏡為可變焦鏡頭，焦距從200～420mm。變焦的好處在于物鏡到術野的工作距離可以調節，適合不同術者的習慣或進行不同的操作。放大倍數在2～15倍，根據術野的深度調整，淺層操作在低放大倍數下進行，深層特別是進入到后縱韌帶和硬膜深度，需要放大到10倍左右。顯微鏡的鏡座可在各個方向上的自由旋轉運動，同時可以通過手柄按鈕調節焦距和放大倍數。顯微鏡的另一個很大的優點是提供同軸光源，同時雙目鏡提供了三維立體成像，因此鏡下術野的清晰度和立體感較之肉眼或內窺鏡下觀察，均大大增強。另外，鏡下手術必須使用椎體撐開器，可充分暴露椎間隙，獲得較大的手術操作空間。［2］

顯微鏡下手術與常規開放手術和內窺鏡的手術均有所不同，但更接近于開放手術。其優點是：①提高頸椎前路減壓手術的徹底性和安全性。由于顯微鏡下光線好、圖像三維立體，且在放大10倍的術野下，使術者能清楚地分辨椎體后緣骨贅壓迫程度、后縱韌帶的雙層結構、硬膜及硬膜外靜脈叢等結構，確保在去除纖維環、骨贅時操作的精確性、徹底性。大大提高了前路減壓手術的徹底性和安全性。據文獻［3］統計，顯微鏡下手術的神經組織損傷發生率在0．1%，大大低于常規手術（3%）。本組均未出現硬膜囊破裂，脊髓或神經根受損等并發癥。②學習掌握所需時間較內窺鏡微創手術短。手術器械的鏡下操作經短時間訓練即可掌握。

目前已公認頸椎間盤突出是CSM的病理基礎，而頸椎相鄰椎體后緣骨贅形成是造成脊髓壓迫和供血障礙的直接因素，因此，直接徹底地去除上述致壓物是治療CSM的根本方法，任何殘存致壓物都會降低療效，前路手術減壓范圍必須包括病變椎節后緣全部骨贅和突出的致壓物，橫向減壓在兩側抵達椎弓根，這是減壓徹底的標志［4］。但是減壓時必須避免損傷脊髓、神經根。作者體會，首先要去除頭側椎體的前唇，與椎體中間的軟骨下骨水平相匹配，這樣可以獲得一個完全平坦的表面和更好的暴露，以便去除殘留的椎間盤組織、軟骨性終板。本組病例均為軟性椎間盤，后縱韌帶完整則不進行后縱韌帶全層切除和探查椎管。但如果發現后縱韌帶破裂，應該擴大破口探查椎管是否有椎間盤碎塊，本組有14例后縱縱韌帶破裂，予以切除后縱韌帶并取除椎間盤碎塊。如有可能要盡量保留后縱韌帶來保持頸椎結構的穩定性［5］。如合并神經根壓迫，則在顯微鏡下向神經根管方向擴大切除骨質及向側方突出的椎間盤，直至用圓頭神經探鉤檢查很容易進入前外側。去除椎體后緣骨贅時，用1mm薄咬骨鉗于CT片顯示脊髓受壓程度較輕的一側于后縱韌帶與骨贅間咬出一個突破口，沿突破口依次徹底去除上下緣骨贅。椎體和后縱韌帶外側切除范圍應直至雙側外側溝，通常位于外側溝內較大的硬膜外靜脈會有出血，但很容易用明膠海綿和棉片止血。

減壓后椎間融合可以消除不穩定和維持生理曲度，已廣為接受，但內植物選擇仍有爭議。自體髂骨應用歷史悠久，有成本較低，融合率高的優點，但是存在移植髂骨塊塌陷、頸椎后凸畸形、供骨區頑固性疼痛等多種并發癥［6］。頸椎碳纖維加強多聚體解剖型椎間融和器具有與皮質骨接近的彈性模量，解剖型的設計使其植入椎間隙后穩定性好，同時由于不影響X線穿透，能夠觀察椎間隙融合情況，是自體髂骨塊移植的良好替代物［7］。本組全部采用由強生公司提供的頸椎碳纖維加強多聚體解剖型椎間融和器（CFRP），內置同種異體骨進行椎體間融合，因此種術式保留了骨性終板，所以融合間隙上下終板抗壓強度較強，可有效防止融和器沉陷、椎間高度的丟失。但椎間融和器內置異體骨與自體髂骨相比，有融合速度慢，融合率低的缺點。所以本組全部加用前路自鎖鈦板內固定。前路鈦板增加了即刻的穩定性，而且為遠期的融合穩定提供更有利的條件［8］。需要強調的是鈦板長度的選擇必須要合適。鈦板不應覆蓋融合椎體的三分之二以上，螺釘應置于融合椎體的中部，鈦板過長會撞擊完好的相鄰椎間隙或椎體。相鄰椎體生理性運動會導致金屬板活動并產生金屬板斷裂、螺釘松動。必須根據頸椎前凸形狀將鈦板事先彎曲塑型，使其與椎體及Cage緊密相貼，這樣可避免螺釘插入處張力過大，螺釘的長度以側位像椎體前后徑的90%左右為宜。本組隨訪術后3個月同種異體骨未能完全爬行替代融合，但手術節段椎間隙高度無丟失。術后3個月、6個月X線片無螺釘松動或斷板發生。術后9個月拍過伸過屈為X線片顯示融合椎體間無前后滑移，融合良好。

總之，我們認為，顯微鏡下頸椎前路椎間盤切除解剖型Cage同種異體骨植骨融合鈦板內固定術治療脊髓型頸椎病，創傷小，手術精確，手術效果好。

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