小兒中性粒細胞減少癥97例臨床分析

陜西省府谷縣人民醫院兒科（府谷719400） 郭俊英 潘小亞

近年來，我們觀察到兒童中性粒細胞減少癥發病率有所上升。為此，對2009年9月至2011年11月我們收治的97例中性粒細胞減少癥患兒的臨床資料，進行整理分析，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的97例中性粒細胞減少癥均符合中性粒細胞減少癥診斷標準［1］，其中，男54例，女43例，年齡20d至12歲，其中，20d至1歲40例，1～3歲組26例，3～6歲組17例，6～12歲組14例。病程5d至2月。所有病例均以感染性疾病為病因，其中初診為單純急性上呼吸道感染35例，急性支氣管炎19例，急性支氣管肺炎16例（其中，肺炎支原體肺炎2例），幼兒急疹5例，呼吸道感染合并腹瀉病4例、傳染性單核細胞增多癥4例、手足口病、毛細支氣管炎、單純腹瀉病各3例，呼吸道感染合并口腔潰瘍2例，支氣管哮喘急性發作伴感染、病毒性腦炎、皰疹性口炎各1例。病毒感染84例，細菌感染18例，藥物性粒細胞減少癥14例，維生素B12、葉酸缺乏所致的巨幼紅細胞貧血1例。97例患兒均有用藥史，與粒細胞減少直接相關14例，其中抗生素10例（美洛西林4例、頭孢類抗生素3例、阿奇霉毒2例、先鋒霉素1例），解熱鎮痛藥4例。

2 臨床表現 面色蒼白、精神萎靡76例。全部病例有持續性發熱，體溫37．6～40．2℃，其中，持續低熱不退者21例，中等度發熱51例，弛張高熱25例，用藥后高熱6例。咳嗽80例，部分伴有流涕、喘息、鼻塞、納差等。頸部淋巴結腫大43例，多為頸兩側數個黃豆至花生米大小淋巴結，有壓痛。皮膚出現紅色小丘疹或斑丘疹23例，多與重復發熱或突發高熱同時出現；尿布皮炎6例，均為小嬰兒，表現為尿布接觸部位發生邊緣清楚的鮮紅色紅斑，嚴重的其上有丘疹、水皰和糜爛。發生口腔炎12例，表現為口腔粘膜充血，有糜爛和齒齦紅腫，部分伴有扁桃體腫大或咽部充血；口腔潰瘍6例。腹瀉、嘔吐7例。泌尿系統感染1例，表現有尿頻、尿急、尿痛。肺部干性羅音24例，肺部濕性羅音19例。

3 實驗室及輔助檢查 均采用美國貝克曼－庫爾特五分類全自動血液分析儀檢測患兒末梢血白細胞、中性粒細胞等相關項目，且治療后每3～5d復查1次直至中性粒細胞絕對值恢復正常。本組20d至1歲嬰兒周圍血中性粒細胞＜1．0×109／L，1～12歲中性粒細胞絕對值計數＜1．5×109／L，符合粒細胞減少癥診斷標準［1］，其中，＜0．5×l09／L17例；伴血小板數降低3例，在46×109／L～93×109／L之間，均無出血癥狀；伴貧血3例，血紅蛋白80～108g／L之間；全血細胞均減少的僅2例。血細菌培養87例陽性18例，其中表皮葡萄球菌4例、金黃色葡萄球菌、大腸肝菌各3例、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、溶血性鏈球菌、枯草芽胞桿菌各2例。肺炎支原體IgM陽性2例。病原血清學檢查62例，呼吸道病毒抗體IgM檢測，其中呼吸道合胞病毒陽性4例，腺病毒陽性2例，副流感病毒4陽性2例；檢測EB病毒抗體，EB病毒殼抗原－IgG和EB病毒核抗原－IgG陽性48例，EBV－EA IgG陽性2例；檢測柯薩奇病毒抗體IgG陽性4例。血沉增快33例，CRP升高10例，抗“O”升高1例。丙氨酸氨基轉移酶（ALT）或（和）天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高2例，為敗血癥患兒。咽拭子培養MP陽性2例，金黃色葡萄球菌4例，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、溶血性鏈球菌、枯草芽胞桿菌各2例。尿細菌培養有1例大腸桿菌生長，為泌尿系統感染患兒。骨髓涂片檢查8例，其中敗血癥2例，重癥肺炎3例，傳染性單核細胞增多癥2例，營養性巨幼紅細胞貧血1例，均示骨髓象正常，粒細胞增生活躍。X線胸片有36例顯示兩肺紋理增粗紊亂，19例為點片狀陰影，3例一側肺部大片狀密度增高影。

4 治 療

4．1 病因治療：積極治療原發病，盡可能避免與其他感染性疾病患兒密切接觸，停止接觸有害的理化因素，如抗感染、因藥物引起者立即停用或避免再用相關藥物等；針對敏感病原體，適當給予抗病毒藥物和抗生素。

4．2 對癥支持治療：退熱、止咳等，使用升白細胞藥物，如強力升白片、利血生、復方皂礬丸、維生素類，促進血細胞再生，退熱處理時避免應用骨髓抑制藥物。使用維生素B4、利血生等藥物治療。

5 結 果 治療4～7d，80例粒細胞恢復正常、臨床癥狀體征消失；治療8～14d，12例粒細胞恢復正常、臨床癥狀體征消失；治療15～21d，5例粒細胞恢復正常、臨床癥狀體征消失。

討 論

中性粒細胞減少癥可由多種原因引起，小兒中性粒細胞減少癥可分為原發性和繼發性兩大類。原發性中性粒細胞減少的病因不明，可能與遺傳和免疫有關。兒童以繼發性多見，感染是引起粒細胞減少癥最常見的原因，尤其是病毒感染，原發病主要為上呼吸道感染，其次為下呼吸道、腸道感染；其次為藥物［2］，常見有抗癌藥、抗生素、解熱鎮痛藥、抗癲癇藥等。本組與粒細胞減少直接相關14例，其中抗生素10例（美洛西林4例、頭孢類抗生素3例、阿奇霉毒2例、先鋒霉素1例），解熱鎮痛藥4例。許多病原體可致兒童中性粒細胞減少癥，不同病因可通過以下機制引起中性粒細胞減少：感染時產生造血負調控因子作用于骨髓，使粒細胞增殖或成熟障礙，引起中性粒細胞生產減少；感染時中性粒細胞在血液或炎癥部位聚集，外周血粒細胞破壞過多，造成粒細胞減少；病毒血癥時粒細胞過多附著于毛細血管壁，循環池中粒細胞減少．邊緣池中增多，而周圍血中白細胞總數正常，為粒細胞分布異常導致的假性粒細胞減少癥［3］。中性粒細胞是機體最重要的防御細胞，是機體抵御病原微生物入侵的第一道屏障，其主要功能是吞噬和殺傷細菌，包括粘附、趨化、吞噬和釋放作用四個方面。因此，ANC減少的程度和持續時間與病情輕重、易感性及疾病預后密切相關。有報道［4］，1歲以下嬰兒發病率較高，本組1歲以下有40例（4241．24%）。可能原因與患兒年齡越小，免疫功能越不成熟，容易受到病原體的侵犯；嬰幼兒時期外周血白細胞中細胞比例以淋巴細胞占優勢有關［3］。

本病在臨床上最主要的表現為發熱，本組97例資料顯示中性粒細胞減少癥患兒表現為持續低熱、中等度發熱以及弛張高熱。同時因呼吸道感染出現咳嗽，部分伴有流涕、喘息、鼻塞、納差等。其中皮疹多出現在突發高熱或重復發熱時，并且多可查到有用藥史，提示中性粒細胞減少癥患者出現的皮疹可能與藥物的直接作用有關。另外可出現頸部淋巴結腫大，本組有43例，多為頸兩側數個黃豆至花生米大小，有壓痛。因手足口病、皰疹性口炎，表現為口腔潰瘍和口腔炎。

本病實驗室檢查兒周圍血中性粒細胞＜1．0×109／L，1～12歲中性粒細胞絕對值計數＜1．5×109／L；進行血細菌培養和病原血清學檢查可靠明確感染病因。本組病例血細菌培養87例陽性18例，病原血清學檢查62例中56例陽性。X線胸片主要是支氣管炎、毛細支氣管炎和支氣管肺炎的影像學表現。該病病程超過7d、持續低熱及在疾病恢復過程中又復發熱或在用藥物后突發高熱的小兒要高度懷疑有中性粒細胞減少的可能，及時做血常規檢查，以防漏診誤治。

治療上，主要是針對其病因治療原發病，避免接觸有害的理化因素，同時進行合適的對癥支持治療。美國感染疾病協會提出必須避免用抗生素作為預防感染的手段［5］。因此，為防止繼發感染，提倡在病室內定期紫外線照射，注意患兒口腔、皮膚清潔。對有高熱的患兒，積極尋找感染病灶，選用敏感的、合適的抗病毒、抗生素控制感染。

本組病例使用升白細胞藥物，如強力升白片、利血生、維生素類，促進血細胞再生。特別是利血生片口服，可促進骨髓造血，刺激粒細胞增生，可縮短住院時間，具有很好的療效及安全性。強調的是，高熱時避免應用抑制骨髓的解熱鎮痛藥，避免應用某些抑制粒細胞生成的抗病毒藥物。該病經積極的病因治療及對癥支持治療后絕大多數效果滿意。

［1］ 胡亞美，江載芳．諸福棠實用兒科學［M］．北京：人民衛生出版社，2002：1785．

［2］ 張樹平，李立宏．藥源性粒細胞減少癥與粒細胞缺乏癥研究現狀［J］．河北北方學院學報，2005，22（6）：80－82．

［3］ 于 潔，徐酉華．感染相關粒細胞減少癥臨床研究［J］．重慶醫學，2005，（2）：177．

［4］ 周立萍，鞠秀麗．感染相關性中性粒細胞減少癥患兒的常見特點分析［J］．新醫學，2011，24（2）：96－99．

［5］ 孫凌聽，譚漢君．惡性腫瘤患兒中性粒細胞減少與發熱［J］．中國實用兒科雜志，2005，1（1）：55．