我院臨床藥師參與一例感染病例會診實踐

潘 潔，金小平

我院自2006年開展臨床藥學工作以來，臨床藥師堅持走入臨床，密切與醫生、護士和患者溝通、協作，利用自己的專業特長，直接參與患者的藥物治療，取得了一些效果。現將臨床藥師參與1例病原菌未明的感染性病例的具體實踐情況及體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，28歲。2.5個月前因爆炸傷致“上下頜骨復雜性骨折，左眼球破裂傷”，行上下頜骨骨折開放復位內固定術。出院后左頦部術區瘺管，有滲液，無明顯疼痛、發熱。4 d前出現腹痛，有尿頻、尿痛情況，伴肉眼可見血尿，當地予頭孢菌素類治療(具體品種不詳)，有所好轉。預行頜骨內固定取出術再次入院。患者無藥物過敏史。

患者住入口腔科，入院時左頦部區瘺管已自愈，但患者述右臀部、后腰部疼痛，右膝部腫脹，左耳聽力下降。無明顯血尿，但仍有尿頻、尿痛。血常規示:白細胞 13.59×109/L、淋巴細胞比例12.12%。醫生予頭孢呋辛6 g iv.qd×6 d;甲硝唑1 g iv.qd×5 d。第1～6天體溫波動在36.5～39.1℃之間。泌尿外科醫生會診考慮泌尿系感染存在，指示加強抗感染治療。尿培養陰性。第7天右膝關節MR平掃示:右膝關節髕上囊積液，右膝關節周圍軟組織腫脹。予頭孢呋辛3 g iv.bid×3 d;依諾沙星0.4 g iv.qd×3 d。第9天請骨科醫生會診，考慮右膝化膿性關節炎，轉入骨科治療。予頭孢甲肟1.5 g iv.bid×5 d;左氧氟沙星0.3 g iv.qd×5 d;克林霉素1.8 g iv.qd×5 d。第11天右膝切開引流、沖洗，大量淡黃色渾濁關節液及壞死脫落軟骨碎屑流出，留置T型管及負壓引流管。關節液培養陰性。第13天復查血常規示:白細胞11.51×109/L，血紅蛋白94 g/L，淋巴細胞比例15.54%。C反應蛋白246.19 mg/L。尿常規示:細菌5224.4/μL，細菌高倍鏡941.0/HPF。血培養陰性。第15天經引流、沖洗，流出澄清液體后拔出引流管，膝關節愈合情況良好。患者仍間斷發熱，體溫波動在36.8～39.0℃之間。予頭孢哌酮/舒巴坦2 g iv.tid×3 d;阿米卡星0.3 g iv.qd×3 d。第18天患者轉回口腔科，予替考拉寧首次0.4 g iv.qd，第19天0.2 g iv.qd×7 d，患者用藥3 d后體溫恢復正常。

2 用藥分析及建議

分析患者入院時的癥狀、體征及輔助檢查結果，可以確定患者存在細菌感染，感染部位涉及泌尿系統、右膝關節、左頦部手術部位及血液系統。由于多次細菌培養未得到陽性結果，實驗室未能確定致病菌。但通過分析患者的病情特點及對抗感染治療的反應，能鎖定致病菌并最終治愈。

2.1 左頦部手術部位感染及抗感染策略 口腔頜面部手術部位感染的常見致病菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細菌。隨著厭氧培養技術的成熟，在口腔頜面部感染中還可檢出厭氧菌，如類桿菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌等，提示口腔頜面部感染最多見的是需氧菌與厭氧菌的混合感染［1-2］。頭孢呋辛是第二代頭孢菌素類抗生素，主要用于治療甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等革蘭陰性桿菌。甲硝唑具有廣譜抗厭氧菌和抗原蟲的作用，臨床主要用于預防和治療厭氧菌引起的感染。本病例初始治療聯用頭孢呋辛+甲硝唑6 d未能獲得治療收益，提示該患者并非口腔頜面部常見致病菌導致的感染。同時，二者每日給藥1次亦不符合藥物的藥代動力學特點。

2.2 泌尿系感染及抗感染策略 泌尿系感染常見病原菌為大腸埃希菌，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等［3-5］。依替米星對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具有強大的抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用。患者有明確的泌尿系感染的癥狀、體征，實驗室檢查結果亦支持診斷，在頭孢呋辛的基礎上聯合使用依替米星已能完全覆蓋常見致病菌，但要應用足夠劑量和療程，全身情況未得到有效控制，提示需要思考其他細菌導致的感染。

2.3 膝關節感染及抗感染策略 膝關節感染的常見致病菌為金黃色葡萄菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌，混合感染亦多見。轉入骨科后，頭孢甲肟是第三代頭孢菌素類抗生素，適用于鏈球菌屬(腸球菌除外)、消化球菌屬、大腸桿菌、檸檬酸桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、變形菌屬、流感嗜血桿菌及擬桿菌屬等引起的感染。克林霉素對肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬(腸球菌屬除外)及敏感金葡菌有良好殺菌作用，對厭氧菌也同樣敏感，并且在骨組織中濃度高，是金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選治療藥物［6］，用量過大易產生藥物不良反應，如血尿等［7］。本例患者診斷為化膿性關節炎，切開引流出大量淡黃色渾濁關節液及壞死脫落軟骨碎屑。為覆蓋可能的常見致病菌，經聯合使用頭孢甲肟+克林霉素后，結合關節腔引流、沖洗，局部癥狀得到改善，但全身情況未得到改善，提示需要重新判斷致病菌類型和感染途徑。

2.4 血源感染及抗感染策略 針對本病例，筆者已經對口腔頜面部感染、泌尿系感染及關節感染進行了足夠療程的抗感染治療，抗菌譜覆蓋常見致病菌，局部情況有所改善，但患者全身感染情況始終未得到有效控制。重新審視患者的病程經過，患者因“上下頜骨復雜性骨折”行“上下頜骨骨折開放復位內固定術”后手術部位形成竇道，隨后相繼發生泌尿系感染、化膿性關節炎，而在年輕男性患者中，常見感染途徑導致泌尿系感染、化膿性關節炎并不常見，因此，推測患者在基礎疾病的基礎上發生血源感染并播散至遠隔部位組織、器官感染，按一元論的觀點，這些感染都應該有同樣的未被覆蓋的致病菌。

由于未得到細菌培養結果，致病菌的判斷始終困擾著治療策略的選擇，但是，病程特點和經驗治療為最終確定致病菌提供了佐證。首先，患者是在口腔頜面部手術后形成竇道并發生了播散感染，其最常見的致病菌是葡萄球菌屬;其次，化膿性關節炎最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右;最后，多次經驗治療未取得良好效果，提示致病菌為產廣譜耐藥酶細菌。最終，確定致病菌為耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)，綜合考慮多發因素后選用替考拉寧。經標準方案治療3 d后，患者全身情況得到有效控制，體溫正常，實驗室檢查感染指標恢復正常，取出頜骨內固定物，繼續用藥7 d，患者治愈出院。

3 體會

患者病原菌始終不明確，但在較短時間內先后出現了頜面部、泌尿系、膝關節3處感染，各臨床醫生習慣性考慮本科常見致病菌情況進行治療，未進行整體思考，沒有考慮不同感染病灶間是否存在相關性。臨床藥師根據細菌特性及自己的臨床經驗考慮可能是MRSA所致感染，所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬抗菌作用均差，不宜選用于治療上述細菌所致感染，所以患者使用二代頭孢、三代頭孢及加酶抑制劑三代頭孢均治療失敗。MRSA不僅對所有β-內酰胺類抗生素具有耐藥性，而且通過獲得其他耐藥基因，呈現對其他類抗菌藥物的多重耐藥性，應選擇糖肽類藥物，按療程治療。

我院臨床藥師參與的感染性病例，多為重癥、多重耐藥病例，要求臨床藥師具備相關的臨床知識及經驗，對患者的病情充分了解，并結合病原學檢查及各種抗感染藥物的特性進行綜合分析，制定個體化治療方案，在治療過程中堅持回訪，在用藥48～72 h進行評估，根據病情變化隨時調整治療方案，確保安全、有效、合理地使用抗菌藥物。臨床藥師必須依托臨床與患者，利用藥學專業知識協助醫生參與藥物治療過程，才能建立臨床思維、積累用藥經驗、提出合理使用藥物的建議，真正發揮臨床藥學在改善患者治療中的積極作用。

［1］牛金城.口腔頜面部多間隙感染治療72例體會［J］.吉林醫學，2010，30(19):3116-3117.

［2］葛曉言，葛曉銳.120例口腔頜面部間隙感染臨床研究［J］.華北煤炭醫學院學報，2011，13(4):459-460.

［3］張水娥，彭勤，葉祖峰，等.泌尿系感染病原茵的分布及耐藥性分析［J］.牡丹江醫學院學報，2011，32(1):25-27.

［4］苗旭欣.264例泌尿系感染的菌群分布及耐藥性分析［J］.中國醫藥指南，2011，9(3):80-81.

［5］馮志勇，謝榮愛.泌尿系感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.實用預防醫學，2010，17(5):1005-1006.

［6］王睿，陳良安，郭代紅，等.臨床抗感染藥物治療學［M］.第1版.北京:人民衛生出版社，2006:638.

［7］李琳琳，李娟，張維華，等.鹽酸克林霉素注射液引起不良反應2例報告［J］.中國藥物濫用防治雜志，2010，17(2):120-121.