椎弓根釘內固定系統治療胸腰椎骨折

陜西省第四人民醫院骨一科 （西安710043）

祝先鋒 何大鵬 劉玉春

從2001年1月至2009年6月，我院應用AF、GSS椎弓根內固定系統治療胸腰椎骨折42例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組胸腰椎骨折中，男性31例，女性11例，年齡22～76歲，平均45歲；致傷原因：高處墜落傷26例，車禍傷11例，重物砸傷5例；受傷部位：T51例，T102例，T115例，T1212例，L116例，L24例，L32例；Denis骨折分型：壓縮性骨折12例，爆裂性骨折23例，骨折脫位2例，兩個及以上相鄰椎體骨折5例，Frankel神經功能分級A級3例，B級4例，C級10例，D級20例，E級5例；損傷至手術時間2h至10d，平均4.8d。

2 手術方法 手術在硬膜外麻醉或氣管插管全麻下進行，患者取俯臥位，恥骨聯合處及上胸部用軟枕墊高，麻醉有效后，兩名醫生分別牽引雙上肢及雙下肢并呈輕度反弓體位進行體位復位。以傷椎為中心，取后正中切口，暴露傷椎及上下椎體關節突、橫突，確認椎體序列，經責任椎椎弓根置入椎弓根釘，置釘前須仔細閱讀X線片及CT掃描片，并經椎弓根中心劃線，準確測量頭傾角及內傾角以保證一次置釘成功，用C-型臂X線透視機透視確保置釘效果，對術前有神經癥狀及術前CT測量椎管占位＞50%以上者，常規切除椎板減壓，探查椎管，對于后凸之骨塊，保護好硬膜，用骨剝向前方推壓，使其盡可能復位，再軸向撐開，使傷椎椎體高度及椎間盤高度恢復（注意撐開時忌用力太大，尤其是AF釘鉸鏈桿旋轉撐開時）滿意時擰緊螺絲，視后柱損傷情況植骨，置引流管，術后1～2d視引流量拔管，術后2 w開始在床上行腰背肌功能鍛煉，術后1月帶腰背支具下床活動。

結 果

本組42例均得到隨訪，時間為2個月至4年，所有病例切口均無感染，無神經脊髓繼發性損傷。術前不全癱病例術后神經功能均有不同程度恢復，AF釘兩例3枚椎弓根釘斷裂，Gss系統無斷釘現象，共出現椎弓根釘未置入椎弓根內病例4例，4釘。術后評價標準：①X線示椎體及椎間隙高度全部恢復34例，部分或大部分恢復8例，Cobb角由術前平均25°（10°～45°）恢復至術后平均6°（0°～12°）；②術后神經功能評價：本組22例有神經癥狀，D級10例，C級5例，E級2例患者術后神經功能完全恢復，2例A級患者術后功能無回復，3例B～C級分別恢復至C～D級；③椎體高度丟失8例，隨訪時間延長，椎體高度丟失病例趨多。

討 論

椎弓根內固定系統治療胸腰椎骨折應準確定位、置釘。術前：仔細閱讀X線片、CT片，首先利用X線片確認椎體序列，有六腰椎、第12肋短或兩側不對稱等發育畸形，術前要確定。本組1例L1爆裂骨折患者第12肋短，把T12誤認為L1而導致術中置釘錯誤，經C型臂反復透視才予以糾正，耽誤手術時間；再利用正位X線片棘突及椎弓根投影辨認傷椎有無旋轉移位，椎弓根投影在正位X線片上呈對稱的“貓眼”，傷椎之椎弓根投影間距常常增寬；側位片上顯示椎體結構有無重疊，并確定椎弓根走行方向與棘突走行方向的關系，同時可測量Cobb角，給置釘時頭傾角提供依據。CT片上可辨認是否為三柱損傷，椎管占位情況，為椎弓根內傾角的測量提供依據，并可確定是否行椎板減壓、椎管探查。術中：利用解剖學標志，胸椎椎弓根定位標志為，小關節突下緣與橫突中心線交點的外側3 mm，也可取胸椎橫突中心或中上1／3作為進針點；腰椎椎弓根定位標志為上關節突外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，也可通過“人字脊”頂點，其在腰椎上解剖清楚，位置恒定，容易暴露，無需顯露橫突、關節突，手術操作較易。經過術前閱片及術中仔細解剖以減少盲目性，提高置釘精確度和安全系數，同時避免反復鉆孔導致損傷增大、螺釘松動。

手術應強調如何避免斷釘。①術中撐開時用力一定要適當，由于術前在麻醉情況下已行牽引體位復位，過撐易引起椎弓根釘負荷過大，尤其是AF釘鉸鏈桿旋轉撐開時，其撐開力更不容易掌握，術者為了達到復位目的常常過撐，術后椎弓根釘自根部斷裂，本組應用AF釘2例患者3枚椎弓根釘斷裂，造成醫療糾紛，既是明證。②術中經撐開后傷椎高度恢復，但其內有骨丟失，后期出現“空殼”現象，建議術中經椎弓根植骨，避免此種現象。③傷后椎間盤退變造成椎間隙高度丟失，螺釘應力增大，斷釘。④術后未及時取出，螺釘疲勞斷裂。⑤術中選擇螺釘較細，或未完全擰入椎弓根內。避免螺釘斷裂是醫患雙方的責任，醫師要提高手術技巧，傷椎內植骨，避免過撐，患方要學會自我保護，未取出前避免過度負重，再次跌傷。

手術應強調減少椎體高度丟失。椎弓根釘內固定系統是目前保持脊柱穩定性最為可靠的方法，已經極大可能的減少了患者臥床時間及由于長時間臥床造成的并發癥，但部分患者術后仍想早下床，尤其在椎體骨折未愈合前，其前柱支撐力學不足［1］，過早下床或無支具保護勢必造成傷椎術后高度丟失，本組椎體高度丟失均出現在螺釘斷裂患者，由此可見椎弓根螺釘在維持椎體高度方面的重要性。另外，為避免此種情況出現，術中可行植骨，植骨方法較多，首推經傷椎椎弓根椎體內植骨［2］，其優點為雙柱植骨，增加了前、中柱的抗壓性，操作簡單、安全、可靠；其次可經椎弓根內固定結合椎體成形術又是一種有效地治療壓縮性骨折的新方法［3］，其優點同上，又能獲得即刻的脊柱穩定性，缺點是費用昂貴，風險較大；再者，經常采用的椎板與節突后外側及橫突間植骨為脊柱術后傳統植骨部位，操作簡單、風險小、效果明顯［4］，植骨材料建議選用自體骨，收集術中咬除的關節突、椎板等骨碎屑，以減少取髂骨所造成的供區疼痛、感染、加大創傷等并發癥。

［1］王文孝，丁全峰，張小琴，等.胸腰椎骨折椎弓根釘內固定術后角度丟失的原因分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（3）：186.

［2］魏 東，張靜波，王明星.等.經椎弓根椎體內椎弓根釘復位固定治療胸腰椎骨折［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18（2）：76-78.

［3］陶 莝，劉保衛.椎弓根釘結合椎體成形術治療簡單椎體壓縮骨折［J］.中華外科雜志2006，44（16）：1098-1100.

［4］周田華，湯逝，翁龍江，等.AF椎弓根釘系統治療胸腰椎骨折脫位［J］.傷殘醫學雜志，2002，10（4）：662-665.