全髖關節置換術后感染的早期診斷及保守治療

常紅星 朱兵 吳軍 高維濤 朱和玉

全髖關節置換(THA)能夠有效地改善髖關節功能，目前已經成為股骨頭壞死、老年股骨頸骨折的標準治療方法。然而，假體周圍關節感染(PJI)是THA最嚴重致命的并發癥，一旦發生常常給患者造成災難性后果，往往造成手術的失敗，帶來巨大的經濟損失。隨著圍手術期各項預防措施的實行，PJI的發生率已明顯降低。目前THA術后PJI的發生率約為0.3%～2.22%［1-2］。其中早期感染(發生于術后1月內)約占1/3左右［3］，此類感染經積極治療大部分可保留人工關節，避免進行翻修，從而減少醫療支出，獲得良好的社會效益。因此在圍手術期對具有高危因素的病人進行針對性的觀察和治療，可以達到早發現、早治療的目的，取得良好的效果。自2006年1月至2011年3月，我院共行THA516例，發生早期感染2例，經全身及局部治療后治愈，取得良好的效果。現將治療情況進行分析，以期對指導臨床有所裨益。

1 臨床資料

病例1：男，65歲，術前診斷：雙側激素性股骨頭壞死Ⅳ期，2型糖尿病。術前化驗：白細胞為7.8×109/L，中性粒細胞占53.5%，紅細胞沉降率(ESR)為24 mm/第1小時，C-反應蛋白(CRP)為4.7 mg/L，使用胰島素將血糖控制在7～9 mmol/L，一期行雙側人工THA(LINK公司)。因患者有糖尿病，雙側置換手術時間長，均為PJI的高危因素，術中預防性應用2次頭孢預防感染，術后連續使用5 d。1周后出現低熱，右髖(后手術側)疼痛，化驗ESR、CRP從術后4 d時的52 mm/h、67 mg/L分別增高為76 mm/h、127 mg/L，血糖逐漸升高，胰島素控制困難，最高達13 mmol/L，多次復查白細胞正常。10 d后傷口出現血性積液滲出，考慮傷口感染，遂予萬古霉素1.0 g+磷霉素4.0 g靜脈滴注抗感染治療，傷口穿刺液行細菌培養結果為鮑曼不動桿菌，對阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、亞胺培南、青霉素等多種常用廣譜抗菌素均耐藥，僅對萬古霉素敏感，繼續抗感染治療并于術后12 d行傷口清創，術中見股外側肌淺層大量血性積液，并與關節腔相通，未見膿性分泌物，人工關節表面未見侵蝕，徹底清創結合高壓脈沖沖洗創面后一期縫合并放置引流，引流拔出時引流液細菌培養陰性。術中培養為陰溝腸桿菌，對萬古霉素敏感，繼續靜脈滴注萬古霉素1.0 g+磷霉素4.0 g共4周，然后口服利福平0.45 g，每日1次，治療2月。治療后血糖、ESR、CRP均迅速下降，1周后血糖控制良好，2周后，CRP降至正常，術后8周ESR接近正常。術后3月、6月、1年、2年隨訪X線未見假體周圍有異常變化。關節功能良好，Harris評分90分。

病例2：男性24歲，術前因股骨頸骨折曾行3次切開復位內固定、植骨術，診斷：股骨頸陳舊骨折空心釘內固定術后不愈合、股骨頭缺血性壞死。X線示股骨頸吸收，股骨頭囊性變、部分塌陷，空心釘松動。髖外側手術瘢痕明顯，周圍皮膚較硬、無彈性。術前化驗：白細胞為5.7×109/L，中性粒細胞為52.2%，ESR為8 mm/第1小時，CRP為5.2 mg/L。術中見髖外側瘢痕范圍大并與大粗隆粘連，臀中肌瘢痕化，無彈性，關節及釘孔內有增生的纖維肉芽組織包裹空心釘，關節液清亮。徹底清除關節及釘孔內纖維肉芽，高壓脈沖沖洗創面，植入Zimmer人工全髖關節。術中取材行普通培養無細菌生長，術后病理示：增生的滑膜及纖維結締組織，局部見淋巴、漿細胞為主的炎細胞浸潤及炎性肉芽組織。術中預防性使用氟羅沙星0.4 g靜脈滴注1次，因病理提示炎性肉芽組織，抗感染治療連續使用7 d。術后化驗白細胞正常，術后3 d ESR為37 mm/h、CRP為32 mg/L，10 d時ESR為45 mm/h，CRP為41 mg/L。2周后發現傷口愈合不良，腫脹滲液，抽出淡紅色透明液體100 ml，立即予鹽酸萬古霉素1.0 g+磷霉素4.0 g靜脈滴注治療，并行下肢皮牽引。細菌培養結果為人葡萄球菌，藥敏顯示對利福平、四環素、萬古霉素敏感。抗感染治療3周后，ESR、CRP恢復正常。靜脈滴注抗感染4周后改口服利福平0.45 g，治療2月。傷口愈合好，癥狀未復發。術后3月、6月、1年復查ESR、CRP正常，X線未見假體周圍有異常變化。Harris評分92分。

2 討論

PJI是THA后的最嚴重的并發癥之一，長期抗感染及多次手術將極大地增加患者經濟負擔并影響關節功能。通過預防性抗生素和超凈手術室的使用，嚴格的病例選擇，以及外科手術、器械水平的提高，THR術后感染率顯著降低。大量的研究發現THR術后感染的高危因素包括類風濕關節炎、糖尿病、手術時間過長、受累關節有手術史等［1-3］，Cierny和DiPasquale將缺氧、免疫力缺陷等全身情況以及肢體動靜脈炎、廣泛瘢痕等情況均列為危險因素指標［4］。根據術前高危因素的分析篩選，在圍手術期有針對性地觀察病情變化，監測感染指標的升降，可以達到早期發現感染的目的。

目前PJI早期診斷較為困難，臨床常見病例均為感染晚期病例，其原因是因為感染早期臨床癥狀和影像學檢查均無特異性表現，白細胞往往不高，僅能依靠CRP及ESR檢查結果。有報道CRP升高診斷感染的敏感性為96%，特異性為92%，陽性預測值為74%，陰性預測值為99%［5］。但關節置換術后血沉及CRP均常規升高，CRP和ESR分別在術后3 d、7 d達到峰值開始下降［6］，單次化驗無法確定感染。因此對具有感染高危因素的患者在術后多次復查CRP與ESR，觀察其變化趨勢，當CRP與ESR出現異常升高后，綜合臨床癥狀和傷口情況，積極進行穿刺活檢和細菌培養來進一步確診。然而，并非每次感染均可獲得陽性細菌培養結果［3］。因此，我們認為，在ESR、CRP、細菌培養的同時，要綜合觀察其他臨床表現，如體溫、血糖、功能、疼痛、切口變化，是獲得PJI早期診斷的關鍵。

PJI治療的關鍵就是在早期積極治療控制感染。當懷疑有PJI發生時，就應該積極地抗感染治療。有人認為出現癥狀2周內開始治療基本能夠保存假體，而病程＞1月就可認為感染細菌已侵及假體并形成細菌生物膜［7］，產生一個免疫抑制區［8］，這時已失去保存假體的最佳治療時機，多數只能進行一期或二期的關節翻修。Barberán等［9］報道對出現癥狀時間＜1月的病人進行清創和抗生素治療，83.4%取得成功，癥狀持續6月的治療失敗率為69.2%［9］。本組2例均在懷疑感染時就開始采用萬古霉素+磷霉素的經驗性抗感染治療，病情穩定后繼續口服利福平取得了良好的效果。其原因有二：一是目前PJI病例中革蘭氏染色陽性球菌比例可達70%［3］，在細菌培養結果未明確前開始經驗用藥有利于早期控制感染;二是萬古霉素與磷霉素聯合應用對革蘭陽性球菌的抗菌作用能夠顯著提高，藥效呈現出協同或相加作用［10］，而且磷霉素對革蘭陰性菌有較好的抗菌效果，并且與其他抗菌素無交叉耐藥，目前耐藥菌株也較少。因此在高度懷疑感染、但細菌學證據尚不明確時，使用萬古霉素+磷霉素聯合治療是一個安全有效的治療方案。

隨著我國社會老齡化的發展，老年關節置換患者逐年增加，而老年人發生PJI后能否耐受兩期的關節翻修也是一個問題。因此在術后進行監測，早期發現感染后通過較保守的治療方法控制感染，避免多次手術創傷，具有較重要的臨床意義。

［1］Kaltsas DS.Infection after total hip arthroplasty［J］.Ann R Coll Surg Engl，2004，86(4)：267-271.

［2］Ong KL，Kurtz SM，Lau E，et al.Prosthetic joint infection risk after total hip arthroplasty in the medicare population［J］.JArthroplasty，2009，24(6 Suppl)：105-109.

［3］Pulido L，Ghanem E，Joshi A，et al.Periprosthetic joint infection：the incidence，timing，and predisposing factors［J］.Clin Orthop Relat Res，2008，466(7)：1710-1715.

［4］CiernyG3rd，DiPasqualeD.Periprosthetic total joint infections.Staging，treatment，andoutcomes［J］.Clin Orthop Relat Res，2002(403)：23-28.

［5］Bauer TW，Brooks PJ，Sakai H，et al.A diagnostic algorithm for detecting an infected hip arthroplasty［J］.Orthopedics，2003，26(9)：929-930.

［6］宋炎成，張慧慧，盧華定，等.CRP、ESR在關節置換手術前后變化及其臨床意義［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(110)：823-825.

［7］Bernard L，Hoffmeyer P，Assal M，et al.Trends in the treatment of orthopaedic prosthetic infections［J］.J Antimicrob Chemother，2004，53(2)：127-129.

［8］Qiu Y，Zhang N，An YH，et al.Biomaterial strategies to reduce implant-associated infections［J］.Int J ArtifOrgans，2007，30(9)：828-841.

［9］Barberán J，Aguilar L，Carroquino G，et al.Conservative treatment of staphylococcal prosthetic joint infections in elderly patients［J］.Am J Med，2006，119(11)：993.e7-e10.

［10］王瑾，王昆，裴斐，等.磷霉素與萬古霉素對90株革蘭陽性球菌的聯合藥敏研究［J］.解放軍藥學學報，2003，19(6)：436-438.