PFLCP與 PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

李光旭,楊明貴,馬健,李德勝,周秩華

(重慶永川區人民醫院骨科,重慶 200433)

隨著社會人口老齡化及老年骨質疏松的日益嚴重,老年股骨粗隆間骨折成增加趨勢[1],長期臥床導致肺炎、深靜脈血栓、褥瘡、畸形、骨質疏松加重等并發癥,早期手術內固定治療能明顯減少并發癥,降低病殘率和病死率,對股骨粗隆間骨折術式選擇髓內固定還是髓外固定目前仍然存在爭議[2,3]。本文探討分析兩種目前較多采取的股骨近端鎖定加壓接骨板 (proximal femurlockingcompression plate, PFLCP)及股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation blade,PFNA)兩種內固定方式治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從 2008年 7月至 2011年 10月,收治股骨粗隆間骨折 56例,隨機分為兩組,一組采用 PFLCP內固定,另一組采用 PFNA內固定。a)PFLCP組：共 28例,男 13例,女 15例;年齡 45～85歲,平均 68.5歲。骨折按 Evans分型,Ⅰ型 2例,Ⅱ型 5例,Ⅲ型 10例,Ⅳ型 7例,Ⅴ型 4例。采用Singh分級評定骨質量：Ⅵ級 5例,Ⅴ級 8例,Ⅳ級 12例,Ⅲ級 3例。合并糖尿病 2例,高血壓 9例,冠心病 2例,低蛋白血癥 2例。受傷至入院時間 2～24 h,平均 6 h。b)PFN A組：共 28例,男 14例,女 14例;年齡 43～86歲,平均 67.8歲。骨折按 Evans分型,Ⅰ型1例 ,Ⅱ型 6例 ,Ⅲ型11例 ,Ⅳ型4例,Ⅴ型 6例。采用 Singh分級評定骨質量：Ⅵ級 4例,Ⅴ級 9例,Ⅳ級 13例,Ⅲ級 2例。高血壓 10例,冠心病 2例,低蛋白血癥 1例。受傷至入院時間 2～36h,平均 7h。兩組患者性別、年齡、骨折分型、骨質量分級等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者行術前各項檢查,患肢下肢皮牽引或骨牽引,患者存在有高血壓、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥等內科疾病,請相關科室會診處理能耐受手術后安排手術,術前加強咳痰、肌力、解便等訓練,手術前一天術前備血(具體根據術中情況決定輸血),術前 30min使用頭孢抗生素一組。

PFLCP組：持續硬膜外麻醉下患者仰臥位,C型臂 X線機監視下先盡可能閉合復位成功后維持復位。距股骨大粗隆頂點遠端約 3 cm處向遠端作長約 8～12 cm外側切口,逐層切開顯露股骨大粗隆外側骨皮質,避免損傷骨膜。對于伴小粗隆骨折分離,在股骨內后方找到分離的小粗隆,用一鋼絲穿過小粗隆上髂腰肌止點肌束中間,將小粗隆牽引復位,鋼絲捆扎固定,選擇合適長度的 PFLCP,手持接骨板及其上的定位導向器,于肌肉下骨膜外向股骨遠端插入,插入過程中鋼板前后輕輕滑動以確認其在骨膜外并緊貼骨干前行,確保在骨干正中。通過配套導向器向股骨頭頸內打入3枚導針,通過正側位 C型臂 X線機透視確保導針在股骨頭頸內,測量深度并擰入合適長度的鎖定螺釘。因鎖定螺釘無加壓作用,骨折縫隙較大,可先用普通拉力螺釘復位固定,再上鎖定螺釘。遠端通過導向器擰入 3～4枚雙皮質骨鎖定螺釘即可達牢固固定。術畢沖洗切口,逐層縫合切口,置負壓引流管 1根。

PFN A組：持續硬膜外麻醉下患者仰臥位,C型臂 X線機監視下閉合牽引整復,對于復雜骨折,于股骨近端外側作小切口輔助復位,或鋼絲捆扎固定。復位滿意后,于大轉子上沿股骨縱形作長約 4～6 cm切口。由大轉子頂點置入導針進入股骨髓腔,以空心鉆擴大轉子入口處,聯合鉆沿導針對股骨近端成形,再沿導針插入 PFN A主釘,拔出導針;上近端定位瞄準器,打入導針致股骨頸中軸偏后下方,測量股骨頸內針道長度,股骨外側皮質骨擴孔后打入螺旋刀片;再上遠端瞄準器上入遠端鎖釘一枚;擰入主釘近端尾帽,徹底沖洗后,放置負壓引流管 1根,關閉切口。

1.3 術后處理 所有患者圍手術期使用抗生素 5～7 d;放置負壓引流 24～48h,術后 6h后開始使用抗凝治療 3d,并使用下肢氣壓治療,以預防深靜脈血栓;術后 2周傷口拆線。術后麻醉消失開始鼓勵患者在不負重狀態下進行股四頭肌等長收縮,術后第 2天開始關節活動鍛煉,PFNA組術后 1周開始部分負重扶拐鍛煉,并根據 X線片檢查骨痂生長情況,逐漸過渡到完全負重;PFLCP組根據術后 X線片檢查骨折斷端有骨痂出現后開始部分負重扶拐鍛煉,以后根據復查X線片情況決定完全負重活動。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 10.0統計軟件包進行分析。數據以±s表示,組間比較采用t檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結 果

56例患者均順利完成手術,PFLCP組 28例,患者手術時間 53～135 min,平均 82 min;術中失血 67～340 mL,平均145mL;PFN A組手術時間 46～120min,平均 78min;術中失血 53～370mL,平均 138mL。兩組手術時間、出血量差異無統計學意義(P＞0.05)。手術切口 PFLCP組平均 8.9 cm, PFN A組平均 5.1 cm,差異有統計學意義(P＜0.05)。

患者術后均得到隨訪,平均隨訪 12個月(8～18個月)。術后兩組患者均骨性愈合,平均愈合時間 PFLCP組為 4.8個月,PFNA組為4.6個月,兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。下地完全負重時間 PFLCP組平均 16.8周,PFN A組平均 9.5周,兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。PFLCP組 1例出現表淺皮膚感染,2例患者出現髖內翻、螺釘松動退出、股骨大粗隆滑囊炎,其中 1例為老年骨質疏松患者伴有小粗隆骨折,1例為 46歲逆轉子骨折患者過早下地負重活動; PFN A組 2例老年嚴重骨質疏松、股骨近端嚴重粉碎骨折患者,其中 1例頸干角丟失、髖內翻、螺釘切出股骨頭,1例下肢輕度短縮、螺釘稍退出。參照 Harris髖關節功能評分標準評價術后功能,即疼痛 44分,功能 47分,畸形 4分,關節活動 5分,總分 100分。90～100分為優,80～89分為良,70～79分為可,低于 70分為差。PFLCP組優 20例,良 5例,可 2例,差 1例,優良率為 89.29%;PFNA組優 21例,良 5例,可1例,差 1例,優良率為 92.85%。兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折,多為不穩定型骨折,其治療方法的選擇應綜合考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、骨質疏松程度等因素。原則上,在患者身體條件允許情況下,盡早采取內固定手術治療,恢復、穩定髖關節生物力學結構,縮短臥床時間,減少術后并發癥,盡可能早的恢復患者功能生活[4]。目前常見的內固定物主要有兩大類[5],一類為接骨板系統,如動力髖螺釘、角鋼板、股骨近端解剖接骨板、股骨近端鎖定接骨板等;另一類為髓內針系統,如 Gama釘,股骨近端釘等。兩類固定方式均存在髖關節內翻、內固定物切割、螺釘松動退出、斷裂等風險,故其最佳內固定方式仍然存在爭議和探討。

髓外固定中動力髖螺釘、角鋼板、普通股骨近端解剖接骨板等固定對于極不穩定股骨近端骨折,螺釘與接骨板之間可能形成松動、失效、髖內翻,且接骨板與股骨為傳統壓迫接觸、破壞血供,導致骨愈合時間長、骨不連、功能障礙等風險較大[6]。PFLCP具有幾大優勢：a)股骨近端解剖塑形,不需塑形利用加壓孔就能同股骨近端較好貼合,使用微創技術不需過多剝離骨膜,影響血供小,利于成骨愈合,骨折愈合時間較傳統接骨板具有明顯優勢;b)股骨頸內有 3枚松質骨螺釘成“品”型固定,抗旋轉能力強,并且部分接骨板能夠提供 4～6枚螺釘固定,抗拔出力強,增加了接骨板的骨間固定強度及抗內翻力,尤其對骨折近端粉碎及骨質疏松骨折的病例能夠取得滿意療效,與 PFN A內固定相比具有明顯的優勢;c)螺釘及接骨板之間有螺紋鎖定,具有角固定作用,并形成一個牢固整體,避免螺釘的松動和骨折復位的丟失、塌陷,即使在骨質疏松的骨質里也能獲得較好的把持力[6];d)遠近端鎖定螺釘和接骨板構成的鎖定系統,具有內夾板作用,將骨上的旋轉、壓應力和剪切力有效的分散到每一枚螺釘,避免接骨板、螺釘的退出、斷裂,維持骨折的復位,防止髖內翻[7];e)手術操作簡便,易于學習掌握,出血量與 PFN A相仿。本研究中PFLCP治療組所有骨折均愈合,髖關節功能優良率高。但其中有 2例患者出現髖內翻、螺釘松動退出、股骨大粗隆滑囊炎,其中 1例為老年骨質疏松患者伴有小粗隆骨折,1例為46歲逆轉子骨折患者過早下地負重活動。分析原因：股骨粗隆間骨折伴有小粗隆骨折分離移位,手術時小粗隆復位不好,股骨矩應力傳遞中斷,加上骨質嚴重疏松,螺釘把持力下降,導致螺釘松動退出、髖內翻;逆轉子骨折患者較年輕,螺釘同接骨板鎖定不佳,過早下地負重,致壓應力向骨折端外下傳導,應力集中,內固定為偏心固定,抗疲勞能力較 PFN A弱,致其螺釘移位、髖內翻[8,9]。對于逆轉子骨折,PFN A中心固定更具有優勢[10]。

PFN A治療特點：手術傷口小,出血少,不破壞骨膜,不影響骨折斷端的血供,利于骨折愈合,減少骨折周圍軟組織的繼發損傷;寬大的螺旋刀片能夠增強其在股骨頸內的把持力和抗剪切力,同時自動鎖定主釘,有效防止股骨近端骨塊的塌陷和旋轉,降低髖內翻風險[11];與 Gama釘一樣為骨折中心固定,分擔內側承載較外側接骨板好,更靠近股骨矩,抗彎能力強,對小粗隆的完整、復位與否要求不高;加上遠端鎖釘,具有股骨近端抗內翻、遠端抗旋轉和防短縮作用,讓患者能早期負重,減少臥床引起的并發癥[12-14]。本組患者治療效果同 PFLCP治療組。此組中 2例老年嚴重骨質疏松、股骨近端嚴重粉碎骨折患者,其中 1例頸干角丟失、髖內翻、螺釘切出股骨頭,1例下肢輕度短縮、螺釘稍退出。考慮對于明顯骨質疏松、骨折近端粉碎骨折、缺乏堅強固定骨質條件時鎖定加壓接骨板更具有優勢[15-16]。

綜上所述,PFNA和 PFLCP兩種內固定在股骨粗隆間骨折治療中均具有較好療效,兩種內固定具有自己的優勢,手術醫生應掌握正確的手術技巧,根據骨折具體情況選擇內固定方式,并為每個患者制定個體化的康復計劃以利于功能改善。

[1] Gullberg B,Johnell O,Knais JA.Word-wide projections for hip fracture[J].Osteoporos Int,1997,7(5)：407-413.

[2] Sadowski C,L ǜ bbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a95 degrees screw-plate：a prospective,randomized study [J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(3)：372-381.

[3] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA)：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4)：428-432.

[4] Akan K,Cift H,Ozkan K,et al.Effect of osteoporosis on clinical outcomes in intertrochanteric hip fractures treated with a proximal femoral nail[J].J Int Med Res,2011,39(3)：857-865.

[5] 朱求亮,顏茂華,趙立來,等.鎖定加壓鋼板治療骨質疏松性股骨轉子間骨折[J].中國骨傷,2011,24(5)：378-381.

[6] 王勇,楊益宇,于志華,等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究[J].中國骨傷,2011, 24(5)：370-373.

[7] Kim JW,Oh CW,Byun YS,et al.A biomechanical analysis of locking plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in a subtrochanteric fracture model[J].J Trauma,2011,70(1)：19-23.

[8] 肖耀廣.股骨近端解剖鋼板內固定術后髖內翻原因分析[J].中國矯形外科雜志,2006,14(8)：633.

[9] 陳志偉,談揚帆,戴祝,等.鎖定加壓接骨板內固定失敗的原因分析 [J].中華骨科雜志,2009,29(1)：77-79.

[10] Moruhara T,Arai Y,Tokugawa S.Proximal femoral nail for treatment of trochanteric femoral fractures [J].J Orthop Surg,2007,15(3)：273-277.

[11]愈光榮,王樹青,饒志濤,等.防旋股骨近端髓內針治療不穩定轉子間骨折 33例 [J].中華創傷雜志,2007, 23(2)：83-86.

[12] Bogosavljevi CM,Stoki CD,Frisci CZ,et al.Unstable intertrochanteric fractures：how to prevent uncontrolled impaction and shortening of the femur[J]. Vojnosanit Pregl,2011,68(5)：399-404.

[13]張春林,曾炳芳,羅從風,等.股骨近端髓內釘治療股骨近端骨折的療效分析 [J].骨與關節損傷雜志, 2004,19(9)：599.

[14] MinWK,Kim SY,Kim TK.Proximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail[J].J Trauma, 2007,63(5)：1054-1060.

[15]張保中,常曉.股骨轉子間骨折的個體化治療 [J].中國骨傷,2011,24(5)：357-361.

[16]張志山,周方,田耘等.反向微創內固定系統治療特殊類型股骨近端骨折[J].中華創傷雜志.2009,25(1)：48-52.