病證結合藥理模型的研究思路

陳 艷，蔡小軍

病證結合模型的研究已成為中醫理論基礎與臨床研究的重點與核心。近年來，中醫藥現代化研究并未取得實質性進展，其最關鍵的原因是尚未徹底揭示中醫理論體系的本質規律，其中一個根本環節就是缺乏病證結合藥理模型這一從基礎到臨床研究的樞紐。目前，病證結合藥理模型屬性的認定難以把握，臨床中醫癥狀診斷應用于動物亦受到客觀限制。因此，探討病證結合藥理模型的建立方法，明確其規范化、標準化的研究思路成為當前中醫藥發展的熱點。

1 病證結合藥理模型的研究現狀及存在的問題

所謂“病證”結合，就是將現代醫學的辯“病”與傳統醫學的辨“證”結合起來。病證結合模型雖然很早就有學者提出，但由于傳統醫學缺乏實驗基礎研究的積累，很多病證結合藥理模型都是將西醫理論的疾病模型與中醫理論的證候模型結合起來。如陳小野等［1］采用主動免疫加脫氧膽酸鈉和阿司匹林水溶液交替法復制慢性萎縮性胃炎模型，再進行脾虛證、肝郁證和腎虛證復合造模。此法雖然綜合了中西醫的優勢，然而其證候依然存在重復性差、不易評價等弊端。此外，中醫藥治療某些疾病如心力衰竭的實驗研究大多采用復制簡單、可操作性強、重復性好的疾病動物模型，但疾病動物模型與中醫病因病機存在較大差異，它主要反映的是心力衰竭的病理解剖方面和血流動力學的改變，無法反映心力衰竭某些特定的中醫證型［2］。關于病證結合藥理模型評價的方法，目前主要是基于現代西醫學的診斷指標以及包括毛色、精神狀態等外在表現對動物模型與臨床患者進行關聯分析。但由于中醫證候是從臨床實踐與經驗中概括出來的，并且證候的診斷主要依靠宏觀外在的表象，它們的主體都是人，人與動物之間存在種屬差異，而中醫證候與現代西醫診斷指標之間的不確定性關系，亦導致難以基于病理、生化指標對病證結合模型進行規范化與標準化的評價。

2 病證結合藥理模型的研究思路

選擇病證結合藥理模型為中醫藥研究的對象，一方面能得到西醫對疾病病理組織器官變化和診斷評價的支撐，另一方面可以體現中醫辨證論治的精髓，這對于探討疾病病理生理變化與中醫證候特征之間的關系，有著重要的價值［3］。目前，常用的病證結合模型有兩種［4］:①先構建疾病模型，在此基礎上再施以中醫病因造成相應的證候;②在中醫病因造成中醫相應的證候基礎上構建疾病模型。這兩種方法的共同特點是中醫病因結合疾病模型造模。

2.1 構建科學的中醫病證結合藥理模型的基本標準 ①達到中醫藥可發揮治療效果的現代醫學疾病病理階段的標準;②達到與中醫藥主治相符合的中醫“證”的標準。由于人和動物的疾病變化規律在宏觀和微觀上并非完全一致，需尋找與人體相似或某個系統、某個器官相似的動物構建中醫證候模型。此外，由于動物的種屬和個體之間有差異，可以采用異種動物構建同一疾病模型，以研究某疾病的不同證候;也可從先天稟賦的角度分類或篩選動物，找到制作模型的適合載體，然后根據臨床調查研究選擇具有密切關系的疾病與證候，找出兩者在臨床上的結合點，并采用公認的可以造成疾病病理變化及中醫相應體征的處理方法復制證候模型［5］。必須注意病證結合的藥理模型所造成的病理階段不宜太重。否則，由于缺乏綜合治療的方法與措施，模型動物病死率顯著升高，并不易突出中藥研究的量效關系，對中藥新藥研究價值不大。

在確定疾病病理模型的基礎上，動態觀察其可能出現的證候。由于“證”是中醫學通過邏輯推理對疾病發生發展過程中某個階段病因、病位、病性、發展趨勢等本質的集中概括。因此，某疾病不同的病理階段可出現異種證候。此外，由于動物各種屬之間甚至同一種屬的不同品系之間存在差異，同種動物在相同條件、相同環境下也可能出現不同證候;由于實驗動物的稟賦，它也可能偏向于出現某一個或幾個證候［6］。因此，建立模型必須考慮到上述因素。證候預先是不確定的，要以實際觀察到的證候為準。

目前，現代醫學“病”的病理階段相關中醫“證”的研究報道較少，應通過預試驗，調整現代醫學疾病病理階段與中醫證候的相適應程度，建立科學的病證結合藥理模型。總之，中醫的病證結合動物模型已被視為實現中醫藥客觀化、規范化和科學化的主要環節［7］。

2.2 建立客觀、科學的指標評價體系 病證結合藥理模型的評價必須建立在人的證候診斷標準基礎上，按照臨床證候診斷標準中的主要指標體系，挖掘動物體所表現出來的具有診斷意義的信息特征，對模型進行辨證診斷。即以臨床為基礎，篩選模型研究的病機特異性指標，其中包括中醫證候參數，后期模型制備過程中有針對性地復制、研究上述特異指標的變化規律及對模型成功建立的貢獻度，從而得出相對可靠的病證結合模型的生物學基礎參數［8］。當利用已經制備完善的藥理模型進行藥物治療干預或對中藥新藥進行評價時，可以借鑒這些特異性指標進行研究。

近年來，科學研究主要采用微觀與宏觀相結合、定性判斷與定量計算相結合、科學推理與哲學思辯相結合的方法，所應用的工具主要包括數學、計算機模擬、形式邏輯、后現代主義分析等。研究深度更著重于揭示客觀事物構成原因及其內在變化的規律，這些為中醫病證結合藥理模型的規范化、標準化研究提供了有利的條件和基礎。在這些新興的高端技術不斷誕生及應用的過程中，中醫“四診”的量化、信息化及其綜合采集分析的研究，證候從定性到定量的研究及其評價，部分疾病證候的分布特點、演變規律及辨證規范的研究越來越成為可能。

2.3 以經典的中藥方藥反證病證結合模型的科學性與精確性 效應是評價藥理模型與復方臨床應用指征是否一致的核心指標。方證相應是中醫取效的前提，中醫臨床診療中要真正做到辨證論治準確、恰當的惟一途徑也就是方證對應［9］。因此，構建病證結合藥理模型可以選擇適用于相應病證的臨床療效確切的經典復方進行干預，如果藥理模型能夠模擬某個復方的主治特點，那么經復方干預后模型表現出來的癥狀以及疾病的特征性生化指標的變化應該可以得到逆轉或改善，由此反推這個證候藥理模型的病變性質和部位。這一方法及療效評價模式可以從多個環節驗證復方對模型的有效性，在保證了療效的可靠性的前提下也符合中藥復方的臨床療效評價模式。建立符合中醫臨床診療特點的病證結合模型的核心步驟是“方”、“證”、“病”、“效”四者結合，它們彼此驗證、相互補充，保證了模型與臨床客觀的一致性［10］。筆者在以往研究中通過游泳導致疲勞與舌下靜脈注射垂體后葉素聯合造模構建了大鼠心肌缺血氣陰兩虛證模型，并依據益氣養陰的治法選擇療效確切的經典復方生脈飲進行了反證探討［11］，研究結果［12］證實，此病證結合藥理模型的建立是相對科學與準確的。此外，吳卓霖等［13］用改良寒冷暴露法建立寒凝血疲證型胃潰瘍大鼠模型，觀察了冬胃顆粒對寒凝血癖型消化性潰瘍大鼠保護作用;孟瓊等［14］在肝郁證理論指導下，參照相關文獻報道，從慢性心理應激的角度出發，建立了置Cu-IUD慢性束縛應激肝郁證大鼠模型，并分別觀察了動物一般活動、體質量改變及細胞因子的變化，并以藥物宮環止血Ⅱ號方反證模型，這些研究結果亦證實病證結合藥理模型的建立是成功的，符合臨床中醫證候的本質。

2.4 將代謝組學技術與病證結合藥理模型研究進行合理的結合 代謝組學是近年來新興的一門系統生物學技術方法，是當今世界上生命科學研究最為活躍的領域之一。它是關于生物體系在受基因變異、環境變化等刺激或擾動后其代謝產物種類、數量及其變化規律的科學，是以物理學基本原理為基礎的分析化學、以數學計算與建模為基礎的化學計量學和以生物化學為基礎的生命科學等學科交叉的學科，并在疾病診斷和藥理模型評價方面表現出越來越重要的應用價值與前景［15］。

從系統生物學的角度看，機體所發生的疾病及病理變化主要是由蛋白質和基因調節兩大網絡被破壞所引起，而中醫的“證候”可能是蛋白質及基因調節網絡被破壞后機體所產生的特異性變化狀態或表現形式。可通過其分泌到血液的以組、群、譜的特征出現的內源性成分的改變而反映出來［16］。因此，可以推測，反映中醫證候本質與規律的精髓將可能是由“組”、“群”、“譜”四者集合而成的形式。應用代謝組學來詮釋疾病發生發展的過程，與中醫的觀念和思維方式相吻合。國內已開展的探索性研究也證實，某些基于核磁共振等技術的代謝組學在評價病證結合模型時取得了顯著的成就［17］。Zhao等［18］報道，心迪軟膠囊可使急性血瘀大鼠尿樣生化代謝譜趨向正常狀態。羅和古等［19，20］研究發現，逍遙散這一主治肝郁脾虛證的經典方劑對肝郁脾虛大鼠模型血漿中醋酸、乳酸、低密度脂蛋白等變化異常的代謝終產物有很強的調節效應。但這些只是針對某種中醫“證”的代謝組學表征研究，目前將代謝組學應用于中醫辨證分型的報道甚少(經中國知網數據庫檢索，僅發現中國藥科大學王廣基藥代動力學重點實驗室于2008年開展了心血瘀阻與氣陰兩虛證心肌缺血大鼠模型的代謝組學表征與辨識的研究)。嚴蓓等［21］的代謝組學研究證實，存在潛在的生物標志物群的不同中醫證型具有明確的自身特異的代謝通路，并發現痰阻心脈和氣陰兩虛兩種證型的冠心病患者間多個內源性代謝物的含量存在明顯差異，可能與能量代謝、氨基酸代謝和核苷酸代謝異常相關，在此基礎上建立了二種證型的代謝組學診斷模型，從而可基于代謝組學研究結果進行中醫的辨證分型，進一步鑒定和確立藥理模型與臨床患者的“橋接生物標志物群”。

因此，在中醫理論指導下應用代謝組學評價臨床中醫證候，挖掘潛在的生物標志物群，并對這些潛在標志物群和臨床相應病證的標志物群進行橋接研究，建立客觀的診斷體系，以確證病證結合模型的合理性與代表性。此外，根據橋接研究結果，對相應病證結合模型的復制方法進行修正，最終建立與臨床相應病證相吻合的藥理模型［22-23］。

3 結語

近年來，中醫病證結合模型的研究逐漸成為實現中醫藥現代化的核心和難點。中醫理論體系的靈魂是辨證論治，強調機體疾病在宏觀與微觀上的動態變化，但中醫臨床辨證的復雜性、靈活性和用藥的綜合性、多樣性給現代病證結合模型的研究帶來了局限與挑戰。因此，應明確中醫病證結合模型研究的基本思路并對其進行規范化、標準化研究，建立科學、穩定的診斷與評價體系。

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