抗感染藥物專業臨床藥師參與疑難病例治療的實踐體會

張 丹，李鴻飛，白慧東

我院是衛生部首批臨床藥師制試點單位，是衛生部臨床藥師教學培訓基地。自2007年起，我院臨床藥師開始參與臨床查房、藥學查房及院內疑難病例會診。本文結合我院抗感染藥物專業藥師參與診治的病例，將臨床藥師參與疑難病例治療的實踐體會介紹如下。

1 判斷感染部位及可能的病原菌，制定合理的抗感染藥物治療方案

例1:男，64歲，體重70 kg?；颊呷朐呵? d感頭痛劇烈，外院行頭顱CT:蛛網膜下腔出血?；颊邥r有躁動，意識欠清楚，當日行腦室外引流術，為進一步治療入我院。急診查腦脊液:淡紅色，混濁，白細胞5×106/L，蛋白1.07 g/L，腦脊液涂片無菌生長;血常規:白細胞6.97×109/L，中性粒細胞74.5%;血生化:CK 517 U/L，其余檢驗值均在正常范圍內。否認肝炎及結核病史，無手術外傷史，既往用藥史不詳。

入院第1天，入院查體:T 37.8℃，P 84次/ min，R 17次/min，BP 169/99 mmHg。考慮中樞神經系統感染后發熱?；颊吣X脊液白細胞5×106/ L，蛋白高，糖、氯化物正常，腦脊液涂片無菌生長。上述結果均與細菌性感染特點不符，但尚無其他原因可解釋患者發熱及血象升高，考慮腦室外引流術后細菌感染可能性。腦外科術后可能的致病菌有金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌［1］。給予頭孢曲松2.0 g靜脈滴注，1次/d。入院第9天，T 38.4℃，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音。因患者入住外科ICU時間較長，意識不清，存在誤吸因素，連續使用頭孢曲松后仍然出現發熱，考慮可能為ESBL陽性的革蘭陰性菌和/或誤吸導致的厭氧菌所致肺部感染。頭孢米諾對β-內酰胺酶穩定，對厭氧菌有效，建議將抗菌藥物更換為頭孢米諾1 g靜脈滴注，q8 h。入院第15天，T 36.9℃，尿培養提示熱帶假絲酵母菌感染，考慮與長期使用抗菌藥物有關。給予氟康唑200 mg口服，1次/d。復查肺部CT提示:右下肺感染。血常規各項均在正常范圍。入院第24天，患者T 38.1℃，痰量較多，為黃濃痰，完善病原學檢查。調整抗感染治療方案;哌拉西林他唑巴坦鈉抗菌譜可覆蓋銅綠假單胞菌，并且可以通過血腦屏障［2］，可兼顧治療中樞系統與肺部感染，換用哌拉西林他唑巴坦鈉(4.5 g靜脈滴注，q8 h)。入院第29天，T 37.8℃，仍有低熱，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，為黃痰，痰培養回報:屎腸球菌，根據藥敏結果加用替考拉寧首劑400 mg，繼以200 mg，靜脈滴注，1次/d。

入院第31天，T 38.2℃，給予哌拉西林他唑巴坦1周，加用替考拉寧。2 d后仍有發熱，考慮是否存在非典型病原菌，如:支原體、衣原體、軍團菌感染?；颊哂修D氨酶升高(ALT 71 U/L)、C-反應蛋白增高(16.2 mg/L)，不排除支原體或軍團菌感染的原因。停用哌拉西林他唑巴坦及替考拉寧，改為莫西沙星0.4 g靜脈滴注，1次/d。繼續完善相關病原學檢查。入院第35天，T 36℃，復查腦脊液:白細胞2×106/L，蛋白、糖與氯化物正常。入院第43天，T 37.7℃，痰培養示:金黃色葡萄球菌、苯唑西林及莫西沙星耐藥，支原體、衣原體抗體回報均為陰性，停用莫西沙星，改用萬古霉素500 mg靜脈滴注，q8 h。入院第48天，體溫正常已3 d，醫師考慮患者費用，停用萬古霉素。藥師與醫師進行溝通，金葡菌引起的肺炎療程應＞14 d［3］，醫師未采納藥師的建議。

入院第65天，患者體溫升至38.8℃，C-反應蛋白84.71 mg/L，給予萬古霉素500 mg靜脈滴注，q8 h;氟康唑400 mg首劑量靜點，之后200 mg靜點，1次/d。入院第67天，T 37.4℃。入院第72天，患者尿培養、血培養均無細菌生長。體溫正常5 d，抗菌藥物以及抗真菌藥物已使用8 d，藥師建議:根據體溫、癥狀及輔助檢查可停用氟康唑，萬古霉素繼續使用6 d以上。藥師進行用藥教育，囑患者門診復查腎功及胸片，患者出院。

2 根據抗菌藥物藥效學及藥動學特點選擇適合的抗菌藥物

例2:女，77歲，體重65 kg，以“持續性上腹脹痛半日”為主訴入院。患者半日前無明顯誘因出現上腹部劍突下持續脹痛不適，伴輕度腹脹。腹痛逐漸加重，程度難以忍受。查體:T 36.2℃，P 62次/min，R 20次/min，BP 172/72 mmHg，全身皮膚黏膜無黃染，腹部查體:上腹壓痛(+)，反跳痛(－)，Murphys征陰性，肝、腎區均無叩擊痛。移動性濁音(－)。門診CT:胰腺體尾部增大飽滿，腺體密度降低，被膜下少量積液。B超:肝臟、胰腺、雙腎未見占位病變，膽囊未見異常，脾臟不大。血脂肪酶:685.0 U/L，淀粉酶:199 U/L。心肌酶譜無異常。血常規:白細胞:8.45×109/L，中性粒細胞:71.6%，余無異常。入院診斷:急性胰腺炎。醫師擬給予拉氧頭孢抗感染治療。藥師考慮患者B超檢查結果提示胰腺炎(AP)，具備AP臨床表現和生化改變但無器官功能障礙或局部并發癥，如胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫;CT檢查結果提示，該患者胰腺炎CT分級B級，屬非膽源性MAP。根據《中國急性胰腺炎診治指南》［3］，本例患者入院應不推薦使用抗菌藥物。對于感染性胰腺炎抗菌藥物的選擇，應遵循三大原則:①抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主;②脂溶性強;③有效通過血胰屏障，在胰腺組織內形成有效濃度。拉氧頭孢雖可覆蓋厭氧菌，但不易透過血胰屏障，因此，對于感染性胰腺炎，藥師認為不宜選擇拉氧頭孢。醫師采納建議，暫不使用抗菌藥物，患者治愈出院。

3 根據患者病理生理特點選擇合適藥物及劑量

例3:男，85歲，體重65 kg。以“持續右上腹部疼痛7 h”為主訴入院?；颊? h前無明顯誘因出現右上腹部疼痛，疼痛呈持續性脹痛，并放射至背部，有惡心，無嘔吐、發熱、黃疸、腹瀉等癥狀。門診以“慢性結石性膽囊炎急性發作”收住院。查體:全身皮膚黏膜無黃染，右上腹肋緣下壓痛(+)、反跳痛(－)，未觸及腹部腫塊，Murphys征陽性，其余查體正常。腹部B超示:膽囊內中高回聲，考慮膽囊結石。膽囊大并膽總管略增寬。生化:ALT 79 U/L，AST 109U/L，ALP 149 U/L，尿素氮 9.6 mmol/L，肌酐 161.81 μmol/L，尿酸485.1 μmol/L。血常規:WBC 10.68×109/L，N 78.6%。醫師擬給予頭孢哌酮他唑巴坦(4∶1)2 g (q12 h)、甲硝唑氯化鈉注射液0.5 g(q12 h)靜點。藥師認為，對于膽道感染，頭孢哌酮他唑巴坦抗菌譜可覆蓋多數厭氧菌，單獨給予頭孢哌酮他唑巴坦即可，不需聯合甲硝唑。根據藥品說明書，頭孢哌酮他唑巴坦復合制劑約80%的他唑巴坦和25%的頭孢哌酮經腎臟排泄，其余的頭孢哌酮經膽汁排泄。當患者有肝臟疾病和/或膽道梗阻時，頭孢哌酮的血清半衰期通常延長，并且由尿中排出的藥量增加。該患者膽道梗阻同時合并腎功能障礙，需要調整用藥劑量。經計算，該患者內生肌酐清除率(Ccr)為26.59 mL/min，根據Tozer提出的藥物劑量調節因子方程式:θ=1-［fe(1-Kf)］，θ為劑量調整因子;fe為正常腎功時藥物經腎消除分數;Kf為腎功不全患者Ccr/腎功正常者Ccr; DCKD=DNORM×θ。計算得出:頭孢哌酮:DCKD=1 600×θ=1 288 mg，他唑巴坦:DCKD=400×θ= 150.9 mg。故藥師建議該患者頭孢哌酮他唑巴坦每次給藥劑量為1 438.9 mg(2次/d)較為合理。醫師采納建議，給予靜點頭孢哌酮他唑巴坦(4∶1) 1.5 g(q12 h)，治療3 d后，患者生命體征平穩，自訴腹痛緩解，癥狀消失出院。

4 抗感染藥物專業臨床藥師參與疑難病例治療的意義

臨床藥學與藥學監護是醫院藥學的發展方向。臨床藥師深入臨床，參與用藥決策，在實踐中不斷提高專業技能，對于確?；颊哂盟幇踩行?、提高醫療水平、達到合理用藥的目的具有重要的意義。例1是臨床藥師參與治療的HAP病例，患者住院時間長，病情較復雜，入院后前2周體溫反復在37～38.8℃波動，中性粒細胞計數升高，提示可能存在感染，藥師在感染部位及可能的病原菌不明的情況下，制訂了抗感染藥物經驗性治療方案，使整個抗感染藥物治療過程一波三折。提示:在感染部位未明的情況下，首先應堅持完善相關檢查，如病原學培養(血液、痰、尿液)、影像學檢查等，主觀制訂抗感染藥物治療方案往往盲目、無效。依據相關疾病診療指南進行經驗治療，針對可能的致病菌選擇抗菌藥物品種及療程，對于此病例的成功治療至關重要。例2、例3從藥物選擇到劑量調整，均涉及相關?？频呐R床知識以及抗菌藥物藥效學及藥動學方面的知識，藥師發揮自身的專業特長，參與制訂抗感染藥物治療方案，受到臨床醫師歡迎。作為臨床治療團隊的成員，臨床藥師需要不斷加強臨床知識及藥學知識的學習與培訓。臨床藥師參與臨床藥物治療工作，與臨床醫師共同肩負起患者合理用藥的責任，有利于臨床做出更加合理的藥物治療決策，更好地為患者服務［4］。

［1］ 汪復，張嬰元.抗菌藥物臨床應用指南［M］.北京:人民衛生出版社，2008:178.

［2］ Koda-Kimble MA，Young LY，Wayne A，et al.臨床藥物治療學—感染性疾病(王秀蘭譯)［M］.北京:人民衛生出版社，2007:58-62.

［3］ 中華醫學會消化病學分組胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.中國消化內鏡，2007，1(10):30-33.

［4］ 彭晶瑋.參與臨床會診促進合理用藥的實踐與體會［J］.中國藥師，2010，13(2):272-273.