血液凈化治療小兒百草枯中毒所致呼吸衰竭的護(hù)理體會(huì)

李麗景 霍習(xí)敏

百草枯又名對(duì)草快、克無(wú)蹤，是一種非選擇性接觸性除草劑，對(duì)人主要造成以肺纖維化為主的多器官功能衰竭(MOF)，且無(wú)特效解毒藥［1］。人經(jīng)口致死量為20%百草枯溶液5 ml～15 ml，中毒死亡率高達(dá)30% ～50%［2］。現(xiàn)就我院2006年6月～2011年8月通過(guò)藥物、血液灌流+濾過(guò)治療18例百草枯中毒的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年5月～2011年10月收治百草枯中毒患兒18例，均有明確的口服百草枯農(nóng)藥史。其中男8例，女10例。年齡3～14歲，平均7歲。服藥量8～20 ml。中毒至入院時(shí)間4～8 h 6例，8～16 h 8例，16～24 h 4例。

1.2 治療方法 患者入院后均避免和控制吸氧，防止肺纖維化進(jìn)一步加深。給予溫鹽水洗胃、25%硫酸鎂導(dǎo)瀉、速尿利尿、抗感染，并給予維生素C、激素、大劑量川穹嗪等常規(guī)治療，并對(duì)癥處理，保護(hù)大腦、心臟、肝臟等重要器官。在此基礎(chǔ)上，采用血液凈化儀，經(jīng)雙腔股靜脈導(dǎo)管置管建立靜脈通路，炭腎、HF 700透析器，血流量30～50 ml/min。術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝。灌流時(shí)間:每天2～8 h不等，并根據(jù)病情連續(xù)行血液濾過(guò)或每8 h血液灌流1次，連續(xù)治療7～10 d。

2 結(jié)果

10例患兒治愈，2例好轉(zhuǎn)，6例患兒死亡。

3 監(jiān)測(cè)及護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 (1)安置在監(jiān)護(hù)病房，定時(shí)通風(fēng)，保持環(huán)境安靜，避免情緒激動(dòng)，使用安全約束帶并加床檔防墜床。(2)先予暫禁食，禁食時(shí)間根據(jù)病情決定，口服防止毒物繼續(xù)吸收和消化道灼傷的藥物，促進(jìn)黏膜修復(fù)。(3)病情穩(wěn)定后根據(jù)病情給予流食、半流食、軟食等，避免辛辣、粗糙、刺激性食物，少量多餐，逐漸過(guò)渡到普食。

3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 血液灌流過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、神志、有無(wú)皮膚發(fā)花、寒戰(zhàn)等病情變化，防止循環(huán)血量減少引起休克、局部出血等并發(fā)癥。本組病例中有5例患者出現(xiàn)程度不同的血壓下降，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮膚發(fā)花，經(jīng)加強(qiáng)蓋被保暖后癥狀消失。

3.3 維持血液凈化管路通暢 建立良好的體外血液循環(huán)通路是保證灌流順利進(jìn)行的關(guān)鍵。管路各個(gè)接頭要緊密相連，防止滑脫或空氣、微粒栓塞［3］。嚴(yán)密觀察股靜脈穿刺部位皮膚有無(wú)滲出、紅腫、腹部有無(wú)膨隆、雙腔靜脈管路固定是否良好。定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)等化驗(yàn)指標(biāo)，注意有無(wú)出血傾向。使用安全約束帶固定肢體，減少活動(dòng)，避免管路移位，保證凈化正常進(jìn)行。密切觀察各項(xiàng)治療參數(shù)及肝素抗凝情況，若灌流器內(nèi)顏色變暗，動(dòng)、靜脈壺內(nèi)有血凝塊，則應(yīng)適當(dāng)調(diào)整肝素劑量，每2 h更換灌流器。治療結(jié)束時(shí)用空氣回血，防止生理鹽水把吸附的毒物重新釋放入體內(nèi)［4］。

3.4 加強(qiáng)口腔護(hù)理 用益口液含漱，3次/d，加強(qiáng)口腔護(hù)理。或用甘露醇、利多卡因、地塞米松配置成一定濃度的液體進(jìn)行含漱，以減輕黏膜灼傷帶來(lái)的疼痛。疼痛劇烈時(shí)可以肌內(nèi)注射或靜脈應(yīng)用止痛藥物以緩解疼痛。

3.5 患兒及家屬的心理護(hù)理 服毒自殺的患兒大都是與家人發(fā)生矛盾、生氣后而自服，所以應(yīng)關(guān)心體貼患兒，多與其交流，傾聽患兒主訴。及時(shí)和家屬了解患兒性格特點(diǎn)、興趣愛(ài)好，以便更好地與患兒交流取得信任，更好地配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.6 氧療方式 肺臟是百草枯中毒最直接侵害器官之一，可使肺臟發(fā)生纖維化而導(dǎo)致呼吸衰竭。當(dāng)患兒只有輕度呼吸困難的表現(xiàn)時(shí)，避免吸氧。當(dāng)氧分壓低于40 mmHg或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)才可給予低流量吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣。

4 討論

百草枯中毒目前尚無(wú)特效解毒藥，口服經(jīng)消化道黏膜吸收，可對(duì)多個(gè)臟器造成損害，尤其對(duì)肺組織損傷更為嚴(yán)重。可引起急性肺水腫、肺出血、肺間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。肺功能障礙引起進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺，最終導(dǎo)致呼吸衰竭為本病的主要死因。早期徹底洗胃、導(dǎo)瀉以減少毒物吸收可搶救部分患者，但死亡率高。實(shí)驗(yàn)證明血液凈化能有效降低百草枯中毒患者死亡率［5］。最佳治療時(shí)間為服毒后24 h內(nèi)進(jìn)行血液灌流加血液濾過(guò)聯(lián)合治療，可有效地吸附和清除血液中的毒物成分，避免和減輕對(duì)身體各個(gè)臟器進(jìn)一步傷害。因此，對(duì)百草枯中毒的患兒在內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)采用血液灌流和血液濾過(guò)治療，吸附和清除毒物成分，并給予密切監(jiān)護(hù)，避免進(jìn)一步對(duì)各臟器的接觸和損害，對(duì)挽救患兒的生命，降低死亡率具有重要的臨床意義。

［1］ 農(nóng)洪濤.血液灌流治療急性百草枯中毒16例的監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.內(nèi)科，2009，4(1):155-156.

［2］ 陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:804-805.

［3］ 侯軍儒，安月慧，寧小民.血液凈化對(duì)百草枯中毒所致的急性呼吸衰竭的搶救體會(huì)［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(1):131.

［4］ 招 婷，梁燕萍，黃 妹.血液灌流救治急性百草枯中毒的療效觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(14):1299-1300.

［5］ 楊有芹.血液灌流串聯(lián)血液透析治療百草枯中毒臨床觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28(7):726-727.