危重型手足口病患兒機械通氣的護理

張銀瑞 劉學(xué)英 肖向莉 朱瑞芬

手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)常見于3歲以下兒童，是一種主要由柯薩奇A組16型(Cox A16)和腸道病毒71型(EV71)等腸道病毒引起的急性傳染病。主要經(jīng)消化道、呼吸道和密切接觸傳播，主要臨床表現(xiàn)為手足口臀部的斑丘疹皰疹，多數(shù)預(yù)后好，少數(shù)可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎，極少數(shù)危重型患兒并發(fā)腦干腦炎、肺水腫、循環(huán)障礙、肺出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。2011年3～12月我科共收治29例危重型手足口病患兒，全部行機械通氣治療。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒29例，均符合衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南(2010年版)》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，其中男16例，女13例。年齡5個月～4歲，平均1.7歲。其中28例EV 71陽性，1例EV 71陰性。平均住院21.5 d，平均機械通氣13.4 d。該組患兒均行機械通氣治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組23例患兒雙手足可見散在皮疹，部分臀部有皮疹，口腔可見皰疹、黏膜疹或潰瘍面;2例全身未見皮疹，其中1例口腔上腭可見散在紅色黏膜疹，另1例口腔黏膜光滑考慮腸道病毒感染;2例足底發(fā)現(xiàn)1個紅色斑疹，口腔黏膜光滑;2例雙手掌皮疹，口腔黏膜光滑。本組患兒均合并腦炎及不同程度的高血壓，21例合并肺水腫，5例合并肺出血。本組患兒多數(shù)表現(xiàn)精神差，嗜睡，易煩躁，嘔吐，易驚，肢體抖動，呼吸淺促、困難或呼吸節(jié)律不整，血壓升高等。

2 護理

2.1 消毒隔離 消毒隔離是重癥HFMD護理的基礎(chǔ)性工作[2]，一旦確診應(yīng)立即隔離。病室每日開窗通風(fēng)2次，30 min/次，或用空氣凈化消毒機消毒。每日用500～1000 mg含氯消毒劑擦拭地面2次。為每位患兒聽診后的聽診器用含氯消毒劑擦拭，壓舌板為一次性物品，體溫計每次使用后浸泡于75%的酒精消毒，防止交叉感染。患兒呼吸道分泌物和糞便及其污染的物品應(yīng)按醫(yī)療垃圾處理消毒。

2.2 保持口腔清潔 每日用棉棒蘸益口液清潔口腔，4～6 h 1次。有口腔潰瘍者用康復(fù)新液涂擦創(chuàng)面可促進潰瘍愈合，及時清除口腔分泌物，必要時用無菌生理鹽水棉球行口腔護理。

2.3 皮疹與皮膚護理 保持床單位整潔、平整、干燥、無碎屑，各種線路排放有序。保持衣物清潔干燥，穿純棉淺色衣物以減少皮膚刺激。每日用溫水清潔皮膚，動作輕柔，水溫控制在37～38℃，水溫不能太高以免瘙癢加劇，避免使用肥皂及沐浴液，以免損傷皮膚。給患兒勤剪指甲，避免抓破皰疹，皰疹破潰處可用0.5%碘伏涂擦，避免患兒繼發(fā)感染。較小的患兒必要時包裹雙手或戴手套，防止抓破皮疹、皰疹。進行各種注射或貼膠布時盡量避開皮疹、皰疹。手足有大水皰的患兒，可用無菌針頭挑破水皰，用絡(luò)合碘消毒，敞開傷口，嚴(yán)禁用軟膏類外用藥涂擦傷口。處于昏迷或行機械通氣治療的患兒可用生理鹽水紗布覆蓋眼睛或遵醫(yī)囑涂紅霉素眼膏保護眼睛。使用開塞露通便，防止因用力排便致顱內(nèi)壓急劇升高，若血壓過高要保持患兒絕對臥床。保持臀部、會陰部清潔干燥，每2 h翻身1次，按摩骨突處皮膚，防止壓瘡、臀紅發(fā)生。

2.4 發(fā)熱護理 體溫在37.5～38.4℃者應(yīng)減少衣物及蓋被或溫水擦浴等方式降溫;體溫在38.5℃以上者采用物理降溫和藥物降溫交替應(yīng)用，藥物可選布洛芬混懸液、賴氨匹林等;持續(xù)高熱者可用冰毯降溫。有熱驚厥史的患兒可給予10%水合氯醛或苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜，防止驚厥發(fā)生。

2.5 營養(yǎng)支持 保證患兒營養(yǎng)，對不能進食者遵醫(yī)囑給予鼻飼配方奶或補液治療，嚴(yán)重者可輸入血漿營養(yǎng)支持。

2.6 嚴(yán)密觀察病情變化

2.6.1 密切監(jiān)護 監(jiān)測患兒呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度、血糖、血氣、神志等變化，若發(fā)現(xiàn)心率顯著增快、血壓急劇變化、頻繁嘔吐、呼吸費力、精神差、嗜睡及咳泡沫樣痰等異常時應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時處理，警惕肺水腫的發(fā)生。密切觀察患兒口唇、面色、末梢循環(huán)等情況判斷有無缺氧、休克表現(xiàn)，聽診呼吸音判斷患兒通氣和肺水腫情況。確保2條靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑做好各項搶救準(zhǔn)備，控制好輸液速度。

2.6.2 盡早機械通氣 密切觀察患兒呼吸、心率及血壓等情況，若出現(xiàn)呼吸、心率顯著加快，伴有呼吸費力、精神差、頻繁嘔吐、咯泡沫樣粉紅色痰等應(yīng)及時通知醫(yī)師，及時給予胸片及心臟超聲檢查，如雙肺部聽診大量水泡音，胸片有片影，心臟超聲示心功能差時應(yīng)盡早行氣管插管，予機械通氣，減輕心臟負擔(dān)，緩解呼吸困難癥狀。建議呼吸機初調(diào)參數(shù):吸入氧濃度80% ～100%，PIP 20～30 cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，呼吸頻率20～40次/min，潮氣量6～8 ml/kg左右[1]。根據(jù)患兒自主呼吸的能力和肺水腫情況，及時使用高PEEP(5～12 cmH2O)正壓通氣，以提高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)滲出，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧[3]，待癥狀緩解，使用高PEEP 6～8 h如果無血性泡沫樣痰，應(yīng)緩慢下調(diào)PEEP值。

2.7 氣管插管的護理 穩(wěn)妥固定氣管導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或脫出，準(zhǔn)確記錄氣管插管的深度及導(dǎo)管的刻度。注意觀察患兒雙側(cè)胸廓運動是否對稱，雙肺野和腋下聽診呼吸音是否相同，以正確判斷導(dǎo)管的位置，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理[4]。

2.8 吸痰護理 采用機械通氣高PEEP治療的患兒，當(dāng)病情嚴(yán)重時，即使短時間的撤離機械通氣也可引起肺出血及嚴(yán)重的低氧血癥，吸痰時盡量不斷開呼吸機。可使用密閉的連續(xù)吸痰管吸痰，每次不超過15 s;吸痰可以有效地清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，但吸痰過于頻繁又可導(dǎo)致不必要的氣道黏膜損傷，引起患兒不適。應(yīng)根據(jù)床旁聽到痰鳴音、氧分壓或氧飽和度突然下降、氣道壓力增高報警等吸痰指征進行適時按需吸痰[4]。吸痰時應(yīng)注意的問題:(1)吸痰管的選擇。吸痰管的外徑一般是氣管插管內(nèi)徑的1/2～2/3。(2)吸痰前2 min調(diào)整氧濃度為100%。(3)吸痰前向氣道內(nèi)滴注無菌生理鹽水0.5～1 ml，以濕化氣道。(4)吸痰前保證吸痰管通暢，調(diào)整負壓為80～100 mmHg，將吸痰管一端反折，然后將吸痰管插入氣管插管遠端，松開反折的吸痰管部位，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提吸痰管吸痰，勿反復(fù)上下抽吸，每次吸痰時間少于15 s。(5)吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。

2.9 呼吸機管道 呼吸機管道及濕化罐經(jīng)我院供應(yīng)室消毒滅菌。濕化罐內(nèi)滅菌注射用水，必須每日更換1次并保持適當(dāng)水量，溫度調(diào)節(jié)在35～37℃，管道每周更換消毒2次，如遇污染馬上更換，螺紋管內(nèi)冷凝水及時傾倒，保持管路通暢，避免扭曲打折，備好搶救物品，物品每次用后必須消毒，如喉鏡、復(fù)蘇囊。

2.10 拔管護理 拔管前30 min應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸入地塞米松。充分拍背吸痰，吸凈口、鼻腔及氣管內(nèi)的痰液，拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，插管深度為鼻尖到耳垂的2/3。給予布地奈德霧化20 min 1次，連做3次，減輕喉頭水腫，必要時根據(jù)病情給予布地奈德喉頭噴霧。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，減輕氧耗，減輕呼吸困難。拔管后注意觀察呼吸頻率節(jié)律、深淺度及指趾端末梢情況，判斷有無呼吸困難和發(fā)紺。本組患兒拔出氣管插管后呼吸相對平穩(wěn)，無呼吸發(fā)憋及發(fā)紺。

3 結(jié)果

經(jīng)積極的搶救護理29例重癥手足口病患兒中死亡1例，自動出院8例，19例治愈出院，1例轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科行專科治療。

4 討論

重癥HFMD患兒，病情進展快，病死率高。主要死亡原因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的呼吸循環(huán)衰竭[5]。神經(jīng)源性肺水腫是指在無心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致的急性肺水腫，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺出血[6]。機械通氣治療重癥手足口病呼吸衰竭的患兒對改善患兒通氣和換氣功能，糾正缺氧，減少呼吸功消耗有肯定的效果[7]。本組患兒的搶救，護理我們體會到某些患兒病情變化極快，護理人員應(yīng)加強對危重型手足口病病情發(fā)生、發(fā)展過程的認識，嚴(yán)密觀察患兒神志及生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)危重征兆，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。配合醫(yī)師行緊急氣管插管、機械通氣，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證各種藥物準(zhǔn)確妥善進入體內(nèi)。做好消毒隔離，加強基礎(chǔ)護理，做好口腔護理和營養(yǎng)支持，做好機械通氣的相關(guān)護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生是成功救治危重型手足口病患兒的關(guān)鍵。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)[EB/OL].(2010－04 －21)[2012 －04 －15]http://www.moh.gov.cn.

[2]王春華，曾鳳艷，鳳 霞，等.手足口病合并心肌炎的臨床觀察與護理[J].現(xiàn)代護理理，2009，6(5):84.

[3]徐燦麗，陳 虹，張艷華，等.手足口病患兒復(fù)診住院相關(guān)因素分析及護理對策[J].中華護理雜志，2009，44(3):246 －248.

[4]羅淑媛，黎 媛.EV 71型危重癥手足口病機械通氣治療22例的護理[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11(24):6024 －6025.

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