兩鏡聯合治療肝外膽管結石術后并發癥的觀察護理

王新蘭 李海霞 吳 靜

據有關統計[1]，15% ～18%的膽囊結石病人合并有膽總管結石。近年來，隨著臨床微創外科技術的發展，我科采取在手術室由麻醉醫師協助全麻監護下行無痛內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)+十二指腸乳頭括約肌切開取石術(EST)取石后即刻行腹腔鏡膽囊切除術(LC)手術，取得了較滿意的療效，現將臨床觀察護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2012年1月，我科收治兩鏡聯合治療肝外膽管結石術后病人45例，男26例，女19例。年齡29～65歲，平均47歲。病人均是MRI檢查證實膽囊結石合并膽總管結石的病人，1例因結石大致ERCP取石失敗而中轉開腹手術，術后2例病人出現急性胰腺炎，1例出現急性膽管炎，1例出現膽瘺，1例出現應激性潰瘍出血，1例出現遲發性出血，均經積極有效的保守治療和護理后痊愈出院。

1.2 治療方法 術前1 d做碘過敏試驗(陽性者給予釓噴葡胺)。術日進手術室，全麻成功后，病人取俯臥位，采用十二指腸鏡(我院引進的奧林巴斯電子內鏡系統，擁有腹腔鏡和十二指腸鏡兼容的光源和攝像系統)予潤滑劑，在X成像系統直視下經食管、胃至十二指腸乳頭處行逆行胰膽管造影，經內鏡Oddis括約肌切開行網籃取石+取石氣囊清掃，根據病情，必要時放置鼻膽管引流(ENBD)，ERCP+EST手術成功后，無特殊情況下，即刻行LC。

2 護理

2.1 心理護理 ERCP與LC兩鏡聯合治療肝外膽管結石是一種新的治療方法，病人通常對傳統的開腹手術了解較多，有所心理準備，而對兩鏡聯合治療了解較少，對手術的安全性和有效性有所顧慮，導致焦慮、恐懼心理。因此，術前應向病人及家屬詳細介紹ERCP與LC聯合治療的方法、手術的大致過程、術中配合方法及術后注意事項等，向病人及家屬列舉同類病人治愈的情況，增強其自信心，積極主動地配合，以取得手術成功。

2.2 急性胰腺炎的觀察護理 急性胰腺炎是ERCP術后最常見的并發癥，它的發病率為1% ～7%[2，3]。臨床癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐及血尿淀粉酶升高。因此，術后應指導病人臥床休息、禁食、禁水，嚴密觀察腹部體征的變化，有無腹膜刺激癥，24 h內動態觀察血、尿淀粉酶的變化。本組有2例病人術后血淀粉酶升高較多(＞正常值5～6倍)，伴有輕度腹痛，無黃疸發熱等不適，經禁食、禁水、使用抑制胰腺分泌藥物(乙己蘇)靜脈微泵泵入，48～72 h后血淀粉酶恢復正常后給予少量低脂流質飲食，經保守治療，病人1周后出院。

2.3 出血 常發生于EST術后，發生率為2% ～5%，較大量出血為1.9%，死亡率為0.1%[4]。臨床癥狀為嘔血、黑便、頭昏、心悸，嚴重者血壓下降，甚至休克。術后指導病人絕對臥床休息，持續心電監護嚴密監測生命體征，觀察面色、腹部體征以及大便顏色、性狀、量，如有異常，及時通知醫師。

2.4 急性膽管炎 也是ERCP后常見并發癥之一，嚴重者會導致敗血癥，處理不及時，?？晌＜吧Ｒ鸺毙阅懝苎椎淖钪饕蛩厥瞧餍滴廴尽⒛懝芄Ｗ杌蛞鞑粫砙5]。臨床癥狀為病人突然出現寒戰、高熱、黃疸及腹膜刺激征、白細胞增高，術后密切觀察生命體征及腹部體征，重點觀察有無發熱情況，及時準確使用抗菌藥物，給予補液、解痙治療，有鼻膽管者應妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、堵塞，確保引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄。嚴密觀察病人的面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監測白細胞計數。

2.5 穿孔 目前十二指腸穿孔的報道增多，其發生率為1%[1]，ERCP術后十二指腸穿孔診斷和處理及時與否，對預后影響極大。臨床癥狀為上腹痛持續加重，可向腰背部放射，腹肌緊張，X線透視可見膈下游離氣體，臨床表現為面色蒼白、心率加快、血壓下降等。如病人主訴腰背部酸痛，應高度懷疑是否膽總管穿孔，及時報告醫師，為及時診斷提供依據，雖然其臨床發生率不高，一旦發生，病情變化快，且來勢兇猛，如未及時發現或未進行禁食、胃腸減壓、鼻膽管引流以及手術治療，病人可并發急性膽汁性腹膜炎，中毒性休克，甚至死亡，本組病人未發生穿孔。

2.6 膽瘺 膽瘺是LC術后較為常見的并發癥，發生率為0.14%～0.29%[5]，LC 術后膽瘺多為非主要膽管損傷所致[6]，臨床表現為腹部劇烈疼痛，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，B超示腹部液平面、腹腔內積液，有引流管者引流管內引流出膽汁樣液體，一旦證實并發膽瘺，應嚴密觀察并及時采取相應的治療措施，如術中已留置引流管的病人，應注意觀察術后引流液的顏色、量、性質等，若引流液呈膽汁樣，即可確定為膽瘺，要求絕對臥床3～5 d，保持引流管通暢。

總之，ERCP、EST同期LC治療肝外膽管結石是我院近兩年新開展的手術項目，術后不需放置T管，兩次手術一次完成，具有創傷小、切口疼痛輕、恢復快等優點，既縮短了病人住院時間，減輕病人痛苦，又降低了LC手術操作難度，且ERCP+EST與LC同期進行，降低了繼發性膽總管結石的發生率。但因ERCP、EST須行胰膽管造影及十二指腸乳頭括約肌切開取石術，術后易并發胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔、膽瘺等并發癥。因此，加強術后并發癥的早期觀察護理，采取積極有效的治療措施，可減輕病人痛苦及經濟負擔，免除二次手術的痛苦，使病人得到最大限度康復。

[1]吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2002:960－962.

[2]曾瑜蓉，朱愛珍.ERCP和EST術的配合及護理體會[J].中國傷殘雜志，2010，18(2):10 －110.

[3]趙健君.護理程序在內窺鏡檢查中的應用[J].中華護理雜志，1998，33(3):141.

[4]鄧世紅，宋 斌.ERCP術后并發癥的觀察與護理[J].中國誤診學雜志，2008，8(5):1150.

[5]朱江帆主編.普通外科內鏡手術學[M].濟南:山東科學技術出版社，2001:278－280.

[6]范玉琴，粟藍瑩.腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的觀察及護理[J].醫學理論與實踐，2011，24(2):217.