重型顱腦損傷并發醫院獲得性肺炎的原因分析與護理

羅敏嬋 梁連英 李云玲 梁冬梅 史秋蓮

2009年1月～2011年1月，我科共接收重型顱腦損傷病人177例，其中發生醫院獲得性肺炎(HAP)45例，現將本科對重型顱腦損傷并發醫院獲得性肺炎的原因分析及綜合護理措施報道如下。

1 臨床資料

45例并發醫院獲得性肺炎(HAP)的重型顱腦損傷病人中，男34例，女11例。年齡5～74歲，平均年齡38.7歲。格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～7分，其中合并有不同情況多處挫傷、胸腹部損傷或頭顱以外其他部位骨折等病況22例。入院后行硬膜下、硬膜外或腦血腫清除術25例(術中均行氣管插管)，氣管切開18例，接受過呼吸機輔助呼吸27例。本組病例肺炎發生時間為入院后4～21 d。結果:本組病例在監護室監護時間0.5～24 d，平均9 d，總住院天數4～242 d，平均60 d。除因基礎病況死亡9例，病人家屬要求自動出院未愈5例外，其余31例均治愈。

2 原因分析

2.1 病人基礎疾病狀態 重型顱腦損傷病人均伴有不同程度的意識障礙，不能有效清除口腔和呼吸道分泌物，當病人顱內壓增高發生嘔吐時，更容易發生誤吸，誘發肺炎。加之，重型顱腦損傷病人傷后機體處于持續應激狀態和高代謝負氮平衡狀態，導致機體免疫力降低，加上大量應用糖皮質激素和抗菌藥物治療，造成機體免疫功能低下，從而引發肺炎。

2.2 口咽部細菌定植或誤吸 口咽部細菌定植或誤吸是HAP最主要致病原因［1］。重型顱腦損傷病人口咽部的致病菌如肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和其他G-桿菌定植增多，發生口咽分泌物誤吸而誘發肺炎。

2.3 胃液酸度降低和細菌定植 為預防重型顱腦損傷病人上消化道應激性潰瘍的發生，通常會使用抗酸劑或H2受體拮抗劑來中和胃酸，抑制胃酸的分泌，減輕H+對胃黏膜的損害，又引起胃內環境堿化，pH值升高，胃內細菌過度生長。胃內細菌引起感染的機制為直接誤吸胃液，或胃內細菌先逆向定植于口咽部及氣管，再經吸入含有致病菌的分泌物而感染。

2.4 呼吸道侵入性治療護理操作 重型顱腦損傷病人由于病情危重復雜，接受呼吸道侵入性操作較多。本組45例重型顱腦損傷并發HAP病人中有18例實施了氣管切開，25例手術病人術中均行氣管插管，27例病人曾接受過呼吸機輔助呼吸，所有病人均接受過吸痰、吸氧、霧化吸入等呼吸道侵入性操作，導致呼吸道黏膜的天然屏障受損，為病原菌的入侵創造了機會。

2.5 監護室環境和醫護人員消毒隔離操作 ICU內收治有呼吸道感染性疾病的病人是細菌傳播的感染原，細菌可以通過病人的咳嗽、噴嚏，以飛沫的形式傳給他人;ICU內呼吸機、霧化吸入治療器械可產生大量氣溶膠顆粒，成為懸浮空氣中的細菌載體;臥床和大便失禁病人的排泄物也是病房空氣污染的重要因素，而ICU內醫護人員巡回于各種危重病人之間，如果在操作時沒有無菌觀念，可使細菌通過醫護人員的手或器具造成病人間的交叉感染。

3 綜合護理措施

3.1 醫護人員教育與感染監控 對醫護人員進行有關HAP預防與控制的教育培訓，特別是對新入科及低年資的醫護人員進行工作責任心教育，培養其嚴謹求實的工作作風和高度負責的慎獨精神，嚴格規范消毒隔離措施和治療護理操作，以減少醫源性交叉感染的發生。聯合醫院感染管理部門對HAP包括VAP(呼吸機相關性肺炎)發病率和微生物學及其藥敏監測，掌握發病動態規律。

3.2 減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入

3.2.1 改進營養支持治療方法 腸道喂養方法優于全腸外營養。小腸喂養可最大限度地減少細菌通過腸黏膜向外移行，并可維持正常腸道菌群平衡。對于需要鼻飼的病人改變以往常規采用鼻胃管喂養，改為鼻腸管喂養，選用小號鼻腸管直接插入空腸，以避免對胃液的堿化作用。

3.2.2 控制胃內容物的反流和誤吸 一般情況下，床頭抬高15°～30°臥位，以利于吞咽，減少胃液反流和誤吸，特別是在機械通氣的最初24 h內，避免采取仰臥位，因為在機械通氣的最初24 h內取仰臥位可增加胃內容物吸入。對機械通氣的病人和在病人喂養時，如無禁忌，應抬高床頭30°～40°。

3.2.3 改進應激性潰瘍的防治方法 抗酸劑和H2受體拮抗劑均有提高胃液pH值，增加胃容積作用，而硫糖鋁并無抑制胃酸分泌與抗酸作用［2］。遵醫囑選用硫糖鋁防治消化道出血，可顯著降低醫院肺炎的發病率。

3.2.4 氣管導管相關吸入的預防 能采用無創通氣時不用有創通氣;氣管插管病人盡可能避免重復氣管插管;可經口插管時不采取經鼻插管;氣管導管放氣囊前或拔管前，確保氣囊上方分泌物吸引干凈;建立人工氣道的病人，盡早拔管。

3.2.5 加強口腔護理 早期行痰培養及藥敏實驗，依據藥敏結果按時足量應用抗菌藥物。選擇復方氯己定含漱液為重型顱腦損傷病人進行口腔護理每日2～3次，以有效預防肺部感染的發生［3］。

3.3 切斷外源性感染傳播途徑

3.3.1 做好監護室環境管理 嚴格控制室內人員流動，保持病室溫濕度適宜，加強室內通風和空氣消毒，做好室內地面、墻壁和物體表面的清潔和消毒，確保監護室符合國家Ⅱ類環境標準。

3.3.2 手衛生和穿隔離衣 按照標準六步洗手法洗手，如預期會被病人呼吸道分泌物污染則需穿隔離衣，并在處理另一個病人前更換隔離衣。

3.3.3 醫療護理器具的消毒滅菌 所有器械和裝置都應徹底清洗，對直接或間接接觸下呼吸道黏膜的物品均應消毒滅菌，各種管道盡可能使用一次性物品，一次性物品禁止重復使用。在護理過程中，特別加強對呼吸機管道、濕化瓶系統、吸氧用管道、霧化器管道、吸痰用物的管理，做到一人一用一消毒，避免交叉感染發生。

3.3.4 病原隔離 對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、銅綠假單胞菌(PA)和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)等特殊感染病人，在積極治療的同時予以隔離。

3.3.5 嚴格執行呼吸道侵入性操作規程 包括氣管切開(或插管)、呼吸機輔助呼吸、吸痰、吸氧、霧化吸入等，均要嚴格遵守操作規程和無菌技術操作規范，避免損傷呼吸道黏膜，增加感染機會和造成交叉感染。

3.4 提高病人機體免疫功能 加強營養支持，采用腸道營養與靜脈營養相結合的方式，盡早供給高熱量、高蛋白質、高維生素飲食。對于吞咽及進食障礙的病例，在無消化道出血等并發癥情況下，一般在傷后或術后48～72 h可置鼻腸管鼻飼營養流質。合理使用糖皮質激素，可使用集落刺激因子、丙種球蛋白等免疫調節劑增強病人免疫力。

3.5 加強胸部物理治療 胸部物理治療(CPT)又稱支氣管清潔療法，是治療呼吸系統疾病必不可少的傳統而又嶄新的技術［4］。常用的方法包括呼吸鍛煉、體位改變與體位引流、有效咳嗽咳痰、胸部叩擊與胸壁震顫等。對于神志清醒合作的病人，指導、鼓勵其做深而慢的呼吸;指導或協助病人每2 h改變體位或翻身1次;對于機械通氣的病人，翻身時注意防止呼吸機脫管和呼吸機回路內冷凝水的誤吸;對于神志清醒尚能咳嗽的病人，訓練其進行有效咳嗽咳痰;對不能自行排痰且無胸部叩擊與震顫禁忌的病人進行胸部叩擊和震顫，以促進氣道壁上的痰液脫落和排出。

總之，肺部感染是重型顱腦損傷最常見的并發癥，也是后期死亡的主要原因，而ICU中重型顱腦損傷并發HAP是多因素作用的結果，護理應從多環節綜合考慮。通過采取綜合性的防控措施，可有效降低重型顱腦損傷并發HAP的發病率，改善預后，提高治愈率，有著重要的臨床意義。

［1］ 王志紅，周蘭妹主編.危重癥護理學［M］.第2版.北京:人民軍醫出版社，2007:55.

［2］ 張 寧，江佩蓉.硫糖鋁在機械通氣病人中療效觀察［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2001，4(9):704.

［3］ 張賢芳.復方氯己定含漱液預防重型顱腦損傷肺部感染的臨床研究［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(23):3819-3820.

［4］ 蔡映云主編.呼吸重癥監護和治療［M］.北京:科學技術文獻出版社，2006:219.