立體定向活檢在顱內(nèi)占位性病變治療中的作用

尹海貴 許光濤 趙宗茂 蔡曉峰

目前先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)于顱內(nèi)占位性病變的診斷具有很重要的意義，CT、MRI能夠精確、非侵襲地顯示腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和病變，但是即使是最先進(jìn)的影像學(xué)檢查也不能準(zhǔn)確的判定占位性病變的性質(zhì)，無(wú)法替代組織病理學(xué)診斷［1］。立體定向活檢定位精確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可以做出病理學(xué)診斷，為臨床醫(yī)師對(duì)治療方式的選擇提供強(qiáng)有力的依據(jù)。自1998年11月以來(lái)我科開(kāi)展立體定向腦組織活檢手術(shù)103例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 103例患者中男61例(59.2%)，女42例(40.8%);年齡22～73歲，平均年齡38.1歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有占位性病變，其中顱內(nèi)單發(fā)病灶89例(86.4%)，多發(fā)病灶14例(13.6%)。臨床表現(xiàn)主要有頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、偏癱、面癱等，無(wú)臨床癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有占位性病變8例。

1.2 手術(shù)方法 局麻下安裝Leksell-HB-3型立體定向儀頭架(北京海軍總醫(yī)院與北京理工大學(xué)合作改進(jìn)的Leksell立體定向儀)，常規(guī)行頭顱CT掃描或增強(qiáng)CT掃描，層厚5 mm，返回手術(shù)室后確定病灶X、Y、Z三維坐標(biāo)值(每一靶點(diǎn)取材時(shí)均應(yīng)包括瘤周、瘤緣至瘤中心的組織成分)，依據(jù)三維坐標(biāo)數(shù)據(jù)安裝弓形臂。局麻下用細(xì)顱鉆(與定向儀配套)鉆顱，用尖針穿破硬腦膜，實(shí)性占位性病變用活檢針(與定向儀配套)取病變組織(囊實(shí)性病變者選取實(shí)性病變區(qū)域作為靶點(diǎn)中心，必要時(shí)用注射器抽吸)，經(jīng)正向旋轉(zhuǎn)內(nèi)芯和反向旋轉(zhuǎn)外套管后即可取出2 mm×10 mm大小長(zhǎng)條狀組織塊［2］，然后將所取病理組織送病理。

2 結(jié)果

103例活檢病理結(jié)果:星形細(xì)胞瘤80例，Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)16例(其中多發(fā)星形細(xì)胞瘤1例，Ⅲ級(jí))，Ⅳ級(jí)11例;膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ⅳ級(jí))2例;轉(zhuǎn)移瘤12例;炎性病變共計(jì)5例，(多發(fā)炎性病變1例);系統(tǒng)系紅斑狼瘡1例;膠質(zhì)細(xì)胞增生1例;未明確診斷2例?？傟?yáng)性率為98.1%。

3 討論

3.1 影像技術(shù)的發(fā)展 使顱內(nèi)病變?cè)谠缙诩纯杀话l(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)占位性病變涵蓋面較廣，其中以顱內(nèi)腫瘤多見(jiàn)，國(guó)外顱內(nèi)腫瘤的平均年發(fā)病率為10/10萬(wàn)［3］，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)統(tǒng)一的發(fā)病率?，F(xiàn)代的影像技術(shù)雖然能早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變，但不能確定病變性質(zhì)，Alesch等［4］研究了181例顱內(nèi)病變患者的CT診斷和立體定向活檢組織學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)22%的CT診斷結(jié)果是不準(zhǔn)確的。而立體定向活檢技術(shù)可為顱內(nèi)占位性病變提供可靠的病理診斷。對(duì)深部及重要功能區(qū)較小的占位性病變，應(yīng)用立體定向活檢可以明確病變性質(zhì)，為下一步的治療提供可靠的依據(jù)。

3.2 活檢 本組80例星形細(xì)胞瘤中除1例多發(fā)占位未經(jīng)手術(shù)外，其他79例均經(jīng)過(guò)手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)77例與活檢結(jié)果相同，其余2例活檢病理為星形細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)，術(shù)后病理為Ⅳ級(jí)。究其原因可能為活檢時(shí)取材不當(dāng)有關(guān)，其原因可能有:(1)病變邊界不明確;(2)取材部位不準(zhǔn)確。為提高活檢的陽(yáng)性率，活檢時(shí)應(yīng)注意:(1)對(duì)直徑大于2 cm病變?cè)谶x取靶點(diǎn)時(shí)要取多點(diǎn);(2)對(duì)囊實(shí)行占位要選取實(shí)性病變部位做為穿刺點(diǎn);(3)CT平掃病變邊界不清占位性病變定位時(shí)要行增強(qiáng)CT掃描;(4)CT掃描時(shí)最好薄層，尤其是對(duì)病變小于2 cm者。另外，較大腫瘤病灶周圍均有不同程度水腫，中心多出現(xiàn)壞死，取材時(shí)注意區(qū)分水腫區(qū)域，對(duì)有中心壞死的占位性病變，取材時(shí)應(yīng)從瘤外周取材至瘤中心，再?gòu)牧鲋行娜〔闹亮袀?cè)瘤緣［2］。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) (1)安裝定向架避免偏斜，CT掃描時(shí)掃描線應(yīng)與框架水平平行，以免影響定位的準(zhǔn)確性。(2)進(jìn)針路徑以路途較短和避開(kāi)重要功能區(qū)、避開(kāi)相對(duì)多血管區(qū)為原則。(3)顱鉆鉆顱時(shí)切勿滑移，以免造成取材部位與靶點(diǎn)偏差。(4)根據(jù)病變大小選擇取材靶點(diǎn)，對(duì)小于2 cm病灶選一個(gè)靶點(diǎn)，大于2 cm或多發(fā)病灶可選2～3個(gè)或更多靶點(diǎn)，每一靶點(diǎn)取材時(shí)均應(yīng)包括瘤周，瘤緣至瘤中心的組織成分;(5)取活檢后觀察是否有出血，若有出血可經(jīng)穿刺套管注入冰鹽水或凝血酶1 000 U，或?qū)⒚髂z海綿碎屑經(jīng)穿刺針注入病灶，并再次觀察5～10 min，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。

3.4 立體定向活檢的適應(yīng)癥 經(jīng)臨床實(shí)踐我們認(rèn)為下列情況有必要進(jìn)行立體定向活檢:(1)查體發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變需明確病變性質(zhì)者;(2)位于腦深部(如腦干、中線區(qū))、運(yùn)動(dòng)區(qū)、言語(yǔ)中樞等主要功能區(qū)病變，為下一步治療獲取依據(jù)者;(3)CT或MR/檢查其病變與腦組織無(wú)明顯界限者;(4)腦內(nèi)多發(fā)性病灶需明確病變性質(zhì)者;(5)患者年老體弱或有其它全身疾病顱內(nèi)占位性病變已不能手術(shù)，放療前需得到病理學(xué)證實(shí)者;(6)需鑒別腦腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死者。以上情況與田增民等［1，5］意見(jiàn)基本相符。

1 田增民主編.現(xiàn)代立體定向神經(jīng)外科學(xué).第1版.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1997.114-115.

2 于新，劉宗惠.CT、MRI對(duì)引導(dǎo)立體定向腦活檢術(shù)的臨床研究.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27:353.

3 王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.397.

4 Alesch F，Pappalerra J，Trattnig S，et al.The role of slereotactie biopsy in radiosurgery.Acta Neurochir，1995，63:20.

5 劉宗惠，陳琳.805例立體定向腦活檢報(bào)告.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30:401-404.