機械通氣條件下不同體位對危重病患者影響

崔榮霞 崔怡 高彥華 繆潔

中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是指右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，正常值為5～12 cm H2O，可反映體內血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓及右心功能的變化［1］。臨床上機械通氣患者測CVP時，需先將患者體位調整為平臥位，再調零點與右心房在同一水平線上，即患者平臥，右側腋中線與第4肋間的交點，在患者安靜、平臥、脫機、測壓管道通暢的條件下進行測壓［2］。由于ICU部分機械通氣患者長期連續測量CVP，因病情需要不允許平臥位進行測壓，因此本組研究測量機械通氣的危重病患者的半臥位CVP，探究改變體位對CVP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年02月至2010年02月，我院ICU科患者50例，其中男27例，女23例;年齡31～57歲，平均年齡46.2歲。急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)(23±2)分。全部患者氣管插管深度即距門齒距離21～24 cm，經胸部X線檢查確認氣管插管尖端在氣管隆突上3～5 cm處。呼吸機參數設置:本組均設置同步間歇指令通氣(SMIV)的通氣模式，通氣頻率為7～16次/min，潮氣量8～12 ml/kg，氧濃度為35%～60%，觸發方式均為流量觸發，觸發靈敏度為2～3 L/min，呼吸機采用美國泰科公司PB84O型。納入標準:(1)年齡20～60歲;(2)需有創機械通氣者;(3)需長期連續監測CVP者;(4)為右鎖骨下靜脈中心靜脈置管者。排除標準:(1)躁動患者;(2)心臟流出或流入道梗阻者。

1.2 方法 經右鎖骨下靜脈置深圳益心達公司的雙腔中心靜脈導管(16G)，深度為10～15 cm，攝床頭胸部正位X線片，確認導管尖端位于右心房上腔靜脈入口處，選擇主腔接三通、測壓裝置，三通另兩接口連接測壓管及輸液器，保證測壓通路中全部充滿0.9%氯化鈉溶液并且無空氣存在。(1)沖洗測壓管道，測量患者平臥位CVP值(零點:右側腋中線與第四肋間的交點);(2)改變體位呈半臥位(45°)，穩定30 min后，測量CVP值(零點:右側腋中線與第四肋間的交點);(3)每次測量前沖洗管道，溶液為肝素0.9%氯化鈉溶液5 ml(肝素含量為12.5 U/ml)，于呼氣末平視凹液面讀數;(5)試驗過程中始終保持患者安靜，靜脈輸液速度恒定，使用各類血管活性藥物、正性肌力藥物的劑量及速度一致。按上述方法每位患者測量5次，及時準確記錄結果。

1.3 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中，改變體位對CVP無明顯影響，本組患者平臥位時測得CVP值為(17±6)cm H2O，半臥位時測得CVP值為(18±6)cm H2O，二者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

體位在影響危重患者的搶救效果的同時，也影響血流動力學監測結果，CVP是常用指標之一。其指標能夠判斷出患者的血容量，心臟功能和血管張力的整體情況，與周圍靜脈壓有很大區別。一般對于急性心力衰竭的患者、大量輸液的患者、心臟疾病患者、體外循環患者和危重患者使用此種測量方法。臨床測定 CVP 的政策值在0.49 ～1.18 kPa，即5 ～12 cm H2O，無論CVP降低還是升高都具有臨床價值。通常，CVP升高時，提示患者可能出現血容量不足，需要迅速為患者補充血容量。若CVP升高，提示患者血管過度收縮或發生心力衰竭，需要控制輸液的速度。

機械通氣患者通常采取30°半臥位，以利于循環、呼吸，減少VAP的發生。半臥位可以減少胃內容物吸入下呼吸道，有效避免或減少反流誤吸，同時使膈肌下降，相對增大胸腔容積，增加患者的肺活量，提高通氣療效，緩解心肺負擔。流行病學研究顯示，頭部抬高大于30°可減少院內感染發生率，減少了醫療費用，為社會增加效益［3］。

本研究表明，機械通氣條件下不同體位對危重病患者CVP無明顯影響 (P＞0.05)，分析原因可能為:(1)半臥位后測量CVP時重新調定零點(腋中線與第4肋間交點)，減少了零點調定誤差影響;(2)半臥位時膈肌下降，相對增大胸腔容積，增加患者肺活量，減少靜脈回心血量，使CVP降低，但因半臥位時易受重力影響，CVP增高，CVP差值相抵消。

綜上所述，本組研究認為機械通氣條件下不同體位對危重病患者CVP無明顯影響，但本組研究例數尚較少，如增加樣本量，研究則更具說服力。由本研究結果作者建議，機械通氣條件下危重病患者在測量CVP時，可不改變體位，在其常規臥位(半臥位)下測量，可以不將患者體位改變為平臥位之后再進行測量。另外，機械通氣條件下的危重病患者常通過長期連續監測半臥位CVP，同時聯系其他生命體征等客觀指標如:心率、血壓、尿量等結合臨床表現，能夠反映出患者病情的變化，指導治療與護理。簡化測量CVP的程序可有效減少因測量CVP時需改變體位的不利影響，增加患者的舒適性和安全性，對于臨床應用有重要價值及指導意義。

1 張偉英主編.實用重癥監護護理.第1版.上海:上?？茖W技術出版社，2005.47.

2 郭培琴，郭亞絨，楊巧燕.體位變化對中心靜脈壓的影響及護理對策.護士進修雜志，2008，23:85-86.

3 張世瓊，夏梅.ICU呼吸機相關性肺炎的護理進展.護理研究，2008，22:853-854.