50例中晚期妊娠胎盤植入患者的護理

周玉嫦 田梅枝

周玉嫦:女，本科，主管護師

胎盤植入是一種妊娠期嚴重的并發癥之一，為胎盤絨毛層穿入子宮壁肌層，導致胎盤與子宮壁無自然分界面。胎盤植入在妊娠早期無自覺癥狀，對胎兒發育亦無較大影響，但是在分娩時，因胎盤剝離面血竇開放及胎盤滯留，容易發生致命性產后大出血，并引發失血性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、繼發性貧血等［1］，不僅影響終身生育，嚴重者還可危及生命。按面積不同，胎盤植入分為完全性植入和部分性植入。其中，完全性胎盤植入多行子宮全切術，患者會喪失永久生育能力，造成產婦心理和生理的嚴重創傷。但隨著一些化療藥物在胎盤植入中的使用，保守治療也成為胎盤植入的一個選擇。無論采取哪種治療手段，都會對產婦造成一定的創傷，更需要我們進行全面護理，以減少患者的疼痛?，F將我院50 例中晚期妊娠胎盤植入患者的護理體會報道如下。

1 臨床資料

選取2009年2月～2011年5月我院收治的中晚期妊娠胎盤植入患者50 例，年齡22～38 歲，平均(30.4 ±8.7)歲。其中初產婦14 例，經產婦36 例。孕周:29～36 周10 例，≥37周40 例。既往有剖宮產史6 例，刮宮史32 例，胎盤前置19例。50 例患者中16 例為陰道分娩后大出血行子宮全切術，27例為行剖宮產時發現胎盤部分植入，7 例為產前經B 超檢查發現胎盤植入行剖宮產術。

2 護理方法

2.1 心理護理 由于胎盤植入病情復雜，臨床少見，因此產婦易產生緊張焦慮、恐懼悲傷、絕望等心理。這些心理都會導致孕婦產后體內激素的紊亂，影響治療和預后效果。此時應主動關懷產婦，了解其心理狀態，進行溝通，及時進行心理輔導，如通過交談一些產后保養、新生兒喂養等話題轉移產婦注意力。如果是由于擔心化療藥物會對身體造成影響，則可以通過詳細的藥物介紹、治療目的、藥物在病情中所達到的效果進行分析，以消除其緊張、恐懼心理。

2.2 陰道出血的觀察護理 要嚴密觀察患者陰道出血情況，因為胎盤植入會有陰道大出血癥狀，必須嚴密觀察以便及時治療。應注意觀察陰道出血量及流出的血液是否有凝血塊，有無皮膚紫癜。如果采取藥物保守治療則必須隨時做好宮腔的填塞和進行子宮切除術的準備。如果發現有彌散性血管內凝血，要及時抽取血標本，監測出凝血時間。

2.3 用藥護理 對于保守治療胎盤植入的患者一般采用代謝類化療藥物如甲氨蝶呤，其不良反應會引起骨髓抑制和膀胱炎，并且藥物會通過乳汁分泌，故用藥期間必須叮囑產婦暫停喂養母乳，加大飲水量，減少膀胱炎發生，每日飲水量應＞3000 ml。還必須做好口腔黏膜護理，每日觀察口腔黏膜的完整性，囑其進食后用生理鹽水漱口，降低口腔炎、口腔潰爛的現象。在使用藥物的第3，6 d 分別檢查血常規，并且及時準確執行醫囑，藥物必須在使用前才配置。

2.4 基礎護理 (1)采取臥床休息方式，盡量減少活動，保證產婦的休息時間，協助產婦進行各項護理。(2)認真做好健康教育，針對患者的學習理解能力，制訂相應的教育計劃，向家屬和患者進行疾病的宣教，告知如何護理，提高患者的疾病認知能力。(3)根據患者個人情況，給予高蛋白、高維生素、多纖維素和富含鐵鋅等礦物質的食物，增強身體抵抗力。(4)每日保持會陰的清潔和干燥，教育患者要在每次排便后用溫水清洗，及時更換護墊。用碘伏消毒會陰，防止泌尿道、生殖道感染。(5)觀察患者每日體溫變化，有發熱情況立即向主管醫師匯報，觀察惡露的量、顏色及有無異味，監測白細胞值，如果有肉樣組織從陰道排出，必須向醫師匯報并送病理檢查。

2.5 手術護理 保守護理失敗者或在產程中發現需要手術者，應即時做好手術的準備。由于子宮動脈為植入性胎盤組織的血液供應來源，而其分出的螺旋動脈分布在胎盤母體面，采用急診子宮動脈栓塞技術，可以在第一時間止血并糾正失血性休克和控制感染，促進植入胎盤組織壞死、脫落，減少子宮缺血壞死的危險［2］。而產后出血必須依靠護理人員細心觀察才能第一時間發現并處理，這就要求護理人員能有扎實的基礎知識和高度的責任心。一般要求觀察產后子宮的收縮狀況、宮底高度、陰道出血量以及其全身情況，包括臉色、唇色、生命體征等。一旦發現病情變化，應立即配合醫師搶救，迅速執行各項醫囑，監測血壓、心率、脈搏，給予補充血容量，警惕發生其他臟器衰竭，并且認真填寫重病護理記錄單，給予人性化護理。

2.6 并發癥護理 (1)產后大出血合并休克。本組50 例患者中出現失血性休克者13 例，出血量達2000～4000 ml。在此類病例中，用嚴密的監測和及時有效的治療可以明顯降低孕產婦的死亡率。我們通過觀察生命體征、意識變化、尿量、出血量、有無血塊等，及時做好記錄，給予氧氣吸入，及時遵醫囑應用止血藥及補充血容量，本組13 例患者的癥狀均在1～2 d 內緩解。(2)彌散性血管內凝血(DIC)。對于此類患者，必須監測動態血小板、凝血酶原時間等，除觀察上述體征外，還需要觀察皮膚有無瘀斑、瘀點，延長穿刺部位按壓時間。本組有9 例在術中和術后出現DIC，均采用上述護理方法，及時糾正了凝血功能，控制了病情。(3)繼發性貧血。對于出現此類癥狀的患者，應遵醫囑輸血并口服復方硫酸亞鐵葉酸片200 mg，每天3 次，維持4 周，并告知患者及家屬飲食的正確搭配。本組中有28 例發生貧血，經上述處理后血紅蛋白計數恢復至正常。(4)產褥感染。因產婦生產、大出血、繼發性貧血后，會降低身體抵抗力，容易發生產褥感染。所以必須對產婦采取半臥位，保證充足的睡眠，做好必要的物理降溫、口腔護理、會陰護理，并遵醫囑給予有效的抗菌藥物。本組中有6 例患者在術后2～10 d 發生產褥感染，經上述護理后，體溫恢復至正常范圍。

2.7 出院指導 指導患者按時按量服用藥物，增加睡眠時間，避免勞累，每日保持會陰的清潔和干燥，教育患者要在排便后用溫水清洗，及時更換護墊，勿盆浴。3 個月內禁止性生活。飲食上以富含鋅鐵的食物為主，多飲水。如果出現皮膚瘀點、瘀斑，牙齦出血，陰道有組織物排出的現象，請保留排出物并及時就醫。

3 結 果

本組50 例妊娠中晚期胎盤植入產婦在上述護理中，無1例死亡。其中發生失血性休克13 例，經積極處理癥狀在1～2 d 均緩解;9 例在術中和術后出現DIC，經及時治療，糾正了凝血功能，控制了病情;28 例發生貧血，經處理后血紅蛋白計數恢復至正常;6 例在術后2～10 d 發生產褥感染，經護理后，體溫恢復至正常范圍。

4 討 論

胎盤植入在臨床中較難在產前發現，產時或術中發現胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發現胎盤部分或全部與子宮壁相連不能分離，應高度懷疑是胎盤植入［3］。對于胎盤植入來說，護理的重點除了監測各項指標之外，還需要與患者和家屬進行耐心地溝通和有關知識的講解，減少心理負擔;細心觀察胎盤植入產婦的陰道出血情況，皮膚瘀斑、瘀點情況，出現并發癥要及時向主管醫師匯報，遵醫囑實施輸血、輸液、用藥等治療。在臨床中發現，通過加強產前預防和衛生教育宣教，避免或減少人流次數能夠減少胎盤植入的發生率。在術前評估孕產婦的出血高危因素，做好預防產后出血的準備，如交叉配血，靜脈通道準備，維生素K 補充及各種妊娠合并癥的治療［4］。在保守治療中，要嚴密觀察患者病情變化及藥物副反應，保守治療失敗者及時進行手術治療［5］?？傊?，對于妊娠中晚期胎盤植入的產婦，必須細心觀察出血情況及生命體征，及時給予輸血、輸液和用藥，加強基礎護理，以促進患者恢復健康。

［1］趙 萍，余衛蘭.中晚期妊娠胎盤植入的原因分析及并發癥護理［J］.護理與康復，2010，9(4):306-307.

［2］王長福，張和平，張紅霞，等.急診子宮動脈栓塞治療產后胎盤植入大出血［J］.臨床放射學雜志，2010，29(7):951-954.

［3］伍風群，張旗忻，梁燕梅.26 例胎盤植入臨床分析［J］.中國婦幼保健，2010，25(10):1338-1339.

［4］白希敏，夏繼蓮.中晚孕引產胎盤植入性產后出血保守治療2 例治療護理體會［J］.中國實用醫藥，2009，4(23):203-204.

［5］盧蓮姣.胎盤植入保守治療的觀察及護理［J］.全科護理，2011，9(21):1927.