50例中晚期妊娠胎盤植入患者的護(hù)理

周玉嫦 田梅枝

周玉嫦:女，本科，主管護(hù)師

胎盤植入是一種妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，為胎盤絨毛層穿入子宮壁肌層，導(dǎo)致胎盤與子宮壁無(wú)自然分界面。胎盤植入在妊娠早期無(wú)自覺(jué)癥狀，對(duì)胎兒發(fā)育亦無(wú)較大影響，但是在分娩時(shí)，因胎盤剝離面血竇開(kāi)放及胎盤滯留，容易發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血，并引發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、繼發(fā)性貧血等［1］，不僅影響終身生育，嚴(yán)重者還可危及生命。按面積不同，胎盤植入分為完全性植入和部分性植入。其中，完全性胎盤植入多行子宮全切術(shù)，患者會(huì)喪失永久生育能力，造成產(chǎn)婦心理和生理的嚴(yán)重創(chuàng)傷。但隨著一些化療藥物在胎盤植入中的使用，保守治療也成為胎盤植入的一個(gè)選擇。無(wú)論采取哪種治療手段，都會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成一定的創(chuàng)傷，更需要我們進(jìn)行全面護(hù)理，以減少患者的疼痛?，F(xiàn)將我院50 例中晚期妊娠胎盤植入患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2009年2月～2011年5月我院收治的中晚期妊娠胎盤植入患者50 例，年齡22～38 歲，平均(30.4 ±8.7)歲。其中初產(chǎn)婦14 例，經(jīng)產(chǎn)婦36 例。孕周:29～36 周10 例，≥37周40 例。既往有剖宮產(chǎn)史6 例，刮宮史32 例，胎盤前置19例。50 例患者中16 例為陰道分娩后大出血行子宮全切術(shù)，27例為行剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤部分植入，7 例為產(chǎn)前經(jīng)B 超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 護(hù)理方法

2.1 心理護(hù)理 由于胎盤植入病情復(fù)雜，臨床少見(jiàn)，因此產(chǎn)婦易產(chǎn)生緊張焦慮、恐懼悲傷、絕望等心理。這些心理都會(huì)導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后體內(nèi)激素的紊亂，影響治療和預(yù)后效果。此時(shí)應(yīng)主動(dòng)關(guān)懷產(chǎn)婦，了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行溝通，及時(shí)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，如通過(guò)交談一些產(chǎn)后保養(yǎng)、新生兒喂養(yǎng)等話題轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力。如果是由于擔(dān)心化療藥物會(huì)對(duì)身體造成影響，則可以通過(guò)詳細(xì)的藥物介紹、治療目的、藥物在病情中所達(dá)到的效果進(jìn)行分析，以消除其緊張、恐懼心理。

2.2 陰道出血的觀察護(hù)理 要嚴(yán)密觀察患者陰道出血情況，因?yàn)樘ケP植入會(huì)有陰道大出血癥狀，必須嚴(yán)密觀察以便及時(shí)治療。應(yīng)注意觀察陰道出血量及流出的血液是否有凝血塊，有無(wú)皮膚紫癜。如果采取藥物保守治療則必須隨時(shí)做好宮腔的填塞和進(jìn)行子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。如果發(fā)現(xiàn)有彌散性血管內(nèi)凝血，要及時(shí)抽取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。

2.3 用藥護(hù)理 對(duì)于保守治療胎盤植入的患者一般采用代謝類化療藥物如甲氨蝶呤，其不良反應(yīng)會(huì)引起骨髓抑制和膀胱炎，并且藥物會(huì)通過(guò)乳汁分泌，故用藥期間必須叮囑產(chǎn)婦暫停喂養(yǎng)母乳，加大飲水量，減少膀胱炎發(fā)生，每日飲水量應(yīng)＞3000 ml。還必須做好口腔黏膜護(hù)理，每日觀察口腔黏膜的完整性，囑其進(jìn)食后用生理鹽水漱口，降低口腔炎、口腔潰爛的現(xiàn)象。在使用藥物的第3，6 d 分別檢查血常規(guī)，并且及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，藥物必須在使用前才配置。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)采取臥床休息方式，盡量減少活動(dòng)，保證產(chǎn)婦的休息時(shí)間，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理。(2)認(rèn)真做好健康教育，針對(duì)患者的學(xué)習(xí)理解能力，制訂相應(yīng)的教育計(jì)劃，向家屬和患者進(jìn)行疾病的宣教，告知如何護(hù)理，提高患者的疾病認(rèn)知能力。(3)根據(jù)患者個(gè)人情況，給予高蛋白、高維生素、多纖維素和富含鐵鋅等礦物質(zhì)的食物，增強(qiáng)身體抵抗力。(4)每日保持會(huì)陰的清潔和干燥，教育患者要在每次排便后用溫水清洗，及時(shí)更換護(hù)墊。用碘伏消毒會(huì)陰，防止泌尿道、生殖道感染。(5)觀察患者每日體溫變化，有發(fā)熱情況立即向主管醫(yī)師匯報(bào)，觀察惡露的量、顏色及有無(wú)異味，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞值，如果有肉樣組織從陰道排出，必須向醫(yī)師匯報(bào)并送病理檢查。

2.5 手術(shù)護(hù)理 保守護(hù)理失敗者或在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)者，應(yīng)即時(shí)做好手術(shù)的準(zhǔn)備。由于子宮動(dòng)脈為植入性胎盤組織的血液供應(yīng)來(lái)源，而其分出的螺旋動(dòng)脈分布在胎盤母體面，采用急診子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)，可以在第一時(shí)間止血并糾正失血性休克和控制感染，促進(jìn)植入胎盤組織壞死、脫落，減少子宮缺血壞死的危險(xiǎn)［2］。而產(chǎn)后出血必須依靠護(hù)理人員細(xì)心觀察才能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并處理，這就要求護(hù)理人員能有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和高度的責(zé)任心。一般要求觀察產(chǎn)后子宮的收縮狀況、宮底高度、陰道出血量以及其全身情況，包括臉色、唇色、生命體征等。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)立即配合醫(yī)師搶救，迅速執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏，給予補(bǔ)充血容量，警惕發(fā)生其他臟器衰竭，并且認(rèn)真填寫重病護(hù)理記錄單，給予人性化護(hù)理。

2.6 并發(fā)癥護(hù)理 (1)產(chǎn)后大出血合并休克。本組50 例患者中出現(xiàn)失血性休克者13 例，出血量達(dá)2000～4000 ml。在此類病例中，用嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效的治療可以明顯降低孕產(chǎn)婦的死亡率。我們通過(guò)觀察生命體征、意識(shí)變化、尿量、出血量、有無(wú)血塊等，及時(shí)做好記錄，給予氧氣吸入，及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及補(bǔ)充血容量，本組13 例患者的癥狀均在1～2 d 內(nèi)緩解。(2)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。對(duì)于此類患者，必須監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血小板、凝血酶原時(shí)間等，除觀察上述體征外，還需要觀察皮膚有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，延長(zhǎng)穿刺部位按壓時(shí)間。本組有9 例在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)DIC，均采用上述護(hù)理方法，及時(shí)糾正了凝血功能，控制了病情。(3)繼發(fā)性貧血。對(duì)于出現(xiàn)此類癥狀的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑輸血并口服復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片200 mg，每天3 次，維持4 周，并告知患者及家屬飲食的正確搭配。本組中有28 例發(fā)生貧血，經(jīng)上述處理后血紅蛋白計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常。(4)產(chǎn)褥感染。因產(chǎn)婦生產(chǎn)、大出血、繼發(fā)性貧血后，會(huì)降低身體抵抗力，容易發(fā)生產(chǎn)褥感染。所以必須對(duì)產(chǎn)婦采取半臥位，保證充足的睡眠，做好必要的物理降溫、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，并遵醫(yī)囑給予有效的抗菌藥物。本組中有6 例患者在術(shù)后2～10 d 發(fā)生產(chǎn)褥感染，經(jīng)上述護(hù)理后，體溫恢復(fù)至正常范圍。

2.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用藥物，增加睡眠時(shí)間，避免勞累，每日保持會(huì)陰的清潔和干燥，教育患者要在排便后用溫水清洗，及時(shí)更換護(hù)墊，勿盆浴。3 個(gè)月內(nèi)禁止性生活。飲食上以富含鋅鐵的食物為主，多飲水。如果出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，陰道有組織物排出的現(xiàn)象，請(qǐng)保留排出物并及時(shí)就醫(yī)。

3 結(jié) 果

本組50 例妊娠中晚期胎盤植入產(chǎn)婦在上述護(hù)理中，無(wú)1例死亡。其中發(fā)生失血性休克13 例，經(jīng)積極處理癥狀在1～2 d 均緩解;9 例在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)DIC，經(jīng)及時(shí)治療，糾正了凝血功能，控制了病情;28 例發(fā)生貧血，經(jīng)處理后血紅蛋白計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常;6 例在術(shù)后2～10 d 發(fā)生產(chǎn)褥感染，經(jīng)護(hù)理后，體溫恢復(fù)至正常范圍。

4 討 論

胎盤植入在臨床中較難在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)時(shí)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁相連不能分離，應(yīng)高度懷疑是胎盤植入［3］。對(duì)于胎盤植入來(lái)說(shuō)，護(hù)理的重點(diǎn)除了監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)之外，還需要與患者和家屬進(jìn)行耐心地溝通和有關(guān)知識(shí)的講解，減少心理負(fù)擔(dān);細(xì)心觀察胎盤植入產(chǎn)婦的陰道出血情況，皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)情況，出現(xiàn)并發(fā)癥要及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，遵醫(yī)囑實(shí)施輸血、輸液、用藥等治療。在臨床中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)加強(qiáng)產(chǎn)前預(yù)防和衛(wèi)生教育宣教，避免或減少人流次數(shù)能夠減少胎盤植入的發(fā)生率。在術(shù)前評(píng)估孕產(chǎn)婦的出血高危因素，做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，如交叉配血，靜脈通道準(zhǔn)備，維生素K 補(bǔ)充及各種妊娠合并癥的治療［4］。在保守治療中，要嚴(yán)密觀察患者病情變化及藥物副反應(yīng)，保守治療失敗者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療［5］?？傊瑢?duì)于妊娠中晚期胎盤植入的產(chǎn)婦，必須細(xì)心觀察出血情況及生命體征，及時(shí)給予輸血、輸液和用藥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，以促進(jìn)患者恢復(fù)健康。

［1］趙 萍，余衛(wèi)蘭.中晚期妊娠胎盤植入的原因分析及并發(fā)癥護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9(4):306-307.

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