胸腔鏡下小切口切除肺大泡病人圍手術期護理

羅兒雪

羅兒雪:女，大專，副主任護師，護士長

肺大泡是繼發于末梢支氣管的炎癥性病變，炎癥造成小支氣管黏膜水腫，管腔狹窄，分泌物滯留或產生活瓣作用，進入肺泡的氣體不易呼出，肺泡內壓升高，同時肺因纖維結締組織彈力纖維離斷、肺泡融合擴張，使肺泡內壓逐漸升高，致肺泡間隔破裂而融合成肺大泡［1］。電子胸腔鏡手術(VATS)是利用現代電視攝像技術和高科技器械裝備的先進診療技術，具有創傷小、痛苦輕、病人恢復快、切口符合美容要求等優點［2］，被廣泛應用于胸外科的所有領域。我科于2007年2月～2011年3月應用胸腔鏡下行小切口切除肺大泡手術84 例，效果滿意。現報道如下。

1 臨床資料

本組病人84 例，男68 例，女16 例。年齡15～76 歲，平均36 歲。復發性氣胸65 例，初發自發性氣胸19 例。單側氣胸72 例，雙側氣胸12 例。術后均放置胸腔閉式引流管。結果:VATS 手術時間為30～120 min，平均60 min。術后住院時間5～12 d，平均住院時間7 d。84 例病人均痊愈出院，術后隨訪3個月，有2 例病人出現復發性氣胸。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 VATS 是一項新技術，病人對此項手術不了解，顧慮較多，有一定的恐懼心理，向病人及家屬講清楚胸腔鏡手術的優點、基本步驟、術后注意事項及我科近年來開展手術的情況及手術效果，以消除病人及家屬思想顧慮，使其積極配合治療。

2.1.2 呼吸道準備 術中應用麻醉、鎮痛藥物，可抑制支氣管纖毛運動，加之術后切口疼痛，病人咳嗽無力，痰液不易咳出，易發生肺部感染［3］。為使病人術后順利康復，預防肺不張及肺部感染，減少術后并發癥發生，術前指導病人進行深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸訓練，每日練習深呼吸、腹式呼吸2～3 次，每次10 min，或予以呼吸訓練器進行吸氣，2 次/d。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察生命體征及血氧飽和度變化 國外文獻報道［4］，電視胸腔鏡手術病死率在1%左右，而引起死亡的原因主要是心肌梗死、心律失常、心搏驟停及呼吸衰竭等。因此，術后嚴密觀察生命體征變化及有無缺氧現象非常重要，同時予鼻導管持續吸氧，注意觀察切口有無滲血、漏氣等。持續予心電監護、血氧飽和度監測。

2.2.2 呼吸道管理 維持呼吸道通暢是胸腔鏡外科手術護理的重要任務，術后應鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽及咳痰。病人清醒后取半臥位，輕扣其背部，自下而上，自外向內，每2 h 1 次，或震動排痰，2 次/d，每次10 min。對痰液黏稠不易咳出者，予鹽酸氨溴索30 mg 氧氣霧化吸入，2～3 次/d，以利于氣道濕化排痰。

2.2.3 胸腔閉式引流管觀察與護理 術后病人清醒、生命體征平穩后取半坐臥位，以利于引流，每小時擠壓引流管1 次，使之保持通暢。囑病人翻身或活動時避免牽拉、滑脫，防止扭曲，注意水封瓶應低于引流口40～60 cm，防止逆行感染，觀察引流量、顏色及性質。注意有無水柱波動和氣泡溢出，囑病人深呼吸、有效咳嗽，促進肺膨脹。

2.2.4 術后并發癥觀察與護理 (1)肺部漏氣。表現為胸腔閉式引流管持續排出氣體，此時，在協助病人咳嗽、咳痰時不鼓勵用力咳嗽，可經胸管內注入凝血酶行保守治療，本組2 例病人經胸腔內注入凝血酶后肺部無漏氣，拔管出院。(2)出血。多因富含血管的粘連帶撕裂或其他原因的血管損傷所致［5］，少量出血可自行停止，如每小時引流量大于200 ml 且持續3 h 以上，應通知醫師處理。(3)皮下氣腫。定時檢查患側胸部、頸部、面部等皮膚，若發現皮下氣腫，及時報告醫師處理，本組1 例發生輕度皮下氣腫，未做特殊處理，3 d 后皮下氣腫完全吸收。

2.2.5 促進肺功能恢復 指導病人麻醉清醒后6 h 開始肺功能鍛煉，指導其深呼吸、吹氣球或使用深呼吸訓練器，促進肺復張，鼓勵早期下床活動，加快康復。

2.2.6 拔管護理 術后72 h，若每日引流液少于50 ml，顏色淡，呼吸音清晰，X 線胸片提示肺復張良好，無積液積氣，無發熱、氣促等癥狀可予拔管，拔管后24 h 內觀察病人的呼吸情況，局部切口有無滲血、皮下氣腫等［6］。

3 出院指導

VATS 康復后，鼓勵病人繼續進行深呼吸運動、有效咳嗽排痰，以增加肺活量，3 個月內避免劇烈運動。

總之，肺大泡破裂導致自發性氣胸可發生在各個年齡段，但多見于瘦高型身材的青年男性，易復發，其中有兩類病人需手術治療，一是青年病人首次發病經保守治療后復發者;二是老年病人肺大泡多在慢性阻塞性肺病的病理基礎上形成，保守治療很難見效。胸腔鏡下小切口切除肺大泡對肺功能影響小，加之精心護理，病人住院時間短，療效可靠，臨床意義重大。

［1］黎介壽，吳孟超，孫玉鶚主編.手術學全集:胸外科手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，2007:250.

［2］劉秋秋，劉益革主編.胸心外科神經外科手術配合［M］.長沙:湖南科學技術出版社，2004:113.

［3］郭先桂，曾智恒，廖堅松.主動脈內氣囊反搏術治療常見并發癥和不良反應的觀察及護理［J］.實用醫學雜志，2006，22(15):1831-1833.

［4］Jakkiltsch MT，Bueno R，Swanson SJ，et al.New surgical options for elderuy lung cancer patients［J］.Chest，1999，116(l3):4805-4855.

［5］張志國，方 冰，楊世英，等.胸腔鏡手術并發癥分析［J］.四川醫學，2004，5(8):896.

［6］劉先桃，左 鵑.自發性氣胸圍手術期護理［J］.護理學雜志，2000，15(11):665-666.