臨床路徑在急性心肌梗死介入治療中的研究進展

方儲馨 曹教育 方 妍

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的重要類型，具有致殘率高、病死率高的特點。及時再灌注、溶栓和經皮冠狀動脈支架成形術(PCI)是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首要治療策略［1］。有循證醫學證實，AMI病人從癥狀出現到再灌注時間是決定病人預后的重要因素，規范化治療及有效縮短救治時間與病人生命密切相關［1］。本文就臨床路徑在STEMI病人急診介入中的應用進展綜述如下。

1 STEMI介入治療現狀

PCI作為AMI的一線治療策略已被廣泛接受［2］。流行病學調查顯示［3］，再灌注治療已成為治療心肌梗死和降低病死率的重要手段，但遺憾的是，并非所有的AMI病人均由此獲益，主要原因是就醫延遲的存在。AMI病人從出現癥狀到開始治療的整個過程所用的時間稱為AMI病人就醫延遲，它包括院前延遲和院內延遲［4］。

2 AMI病人延遲治療的原因

2.1 院前延遲 一項回顧性研究顯示［5］，決策時間與病人、家屬發病當時所處的社會因素和心理因素及救護車反應時間長短有關。急救醫療服務(EMS)可快速及時地為病人提供救助和轉運，而研究顯示［6］，僅有30.8%病人選擇使用 EMS，其次，年齡大、女性、有糖尿病病史、有心絞痛病史、夜間發病者急診延遲時間明顯長于對照組。交通、經濟情況也是其就診延遲的相關因素［7］。

2.2 院內延遲 盡管關于STEMI的治療指南明確指出［2］，門診(DTN)時間應控制在30 min以內，門－首次球囊擴張(DTB)時間在90 min以內，然而，即使對再灌注沒有任何禁忌證的情況下，延遲情況仍普遍存在。對于院前延遲，現可采取的可行性手段較有限，而院內延遲雖僅占總延遲時間的25%左右，但由于院內救助時間在極大程度上受醫療環境的主客觀因素的控制，因此成為縮短整個救治延遲的關鍵［8］。各大醫院普遍開展的AMI綠色通道增加了其救治的時效性，夏經鋼等［9］通過對136例STEMI就診時間分析顯示，急診醫師和心血管醫師對少數病人的漏診以及現代人對急性心肌梗死的特點和治療方法認識程度不足是影響再灌注時間的重要因素。研究表明［10］，病房護士到急診科參與綠色通道可縮短救治時間，綠色通道的開通可有效縮短DTB時間，縮短院內延遲的時間，但急救綠色通道尚未形成標準化、具體化的程序。有報道［10］，臨床路徑(CNP)可規范STEMI的治療護理，有效縮短DTB時間，減少住院時間及住院費用。

3 AMI的CNP的概念及施行意義

AMI急救護理路徑［10］是在臨床護理路徑的基礎上，針對急診科和AMI病人的特點，在標準時間內采取規范的急救護理措施，達到一定急救護理目標，目的是盡可能縮短AMI病人在急診科的治療護理時間，從而縮短冠脈開通時間。近年來CNP在外科、骨科和腫瘤科相關研究較多［11－13］。綠色通道通過各單元之間的無縫連接，避免掛號、等待醫囑、等待繳納費用等所造成的時間浪費，而CNP使AMI護理管理更規范化，進一步確保綠色通道的暢通無阻，使搶救和檢查及術前準備所需時間縮短。同時，急救護理路徑使急診護士有預見性地按標準程序主動地沿著路徑內容進行工作，從而避免了護理工作僅遵醫囑處置的被動性。對于AMI病人來說，爭取有效的治療時機就是挽救了病人的生命。

4 CNP在AMI病人中的應用現狀

4.1 縮短了DTB，保障了綠色通道暢通 陳湘玉等［13］對245例STEMI行PCI的病人研究顯示，護理路徑綠色通道組縮短了DTB時間，保障了AMI病人再灌注的時間，提高了綠色通道的時效性。宋莉等［8］針對北京市19家醫院的急診科于發病后12 h內接受直接PCI的481例STEMI病人不同CNP進行分析結果顯示，急診室直接進入導管室而繞過心內科病房或CCU的CNP可顯著縮短DTB，增加了90 min目標時間內完成球囊擴張的比例。

4.2 降低心梗病人復發率 沈紅等［14］關于AMI規范化CNP的研究顯示，開展規范化護理路徑可縮短進－出急診時間和急診－球囊擴張時間，使心肌梗死的復發率由22.14%降至8.62%，院內再次 PCI率由27.14%降至13.79%，使 AMI病人得到有效救治。

4.3 降低醫療費用和資源，優化護理流程 路徑的制定優化了醫療護理過程，減少了不必要的檢查及用藥，在尊重病人權利的同時，增加了病人的依從性，保障了健康教育的有效性和全面性［15］，在單病種限價方面發揮了重大作用。

4.4 體現了預見性護理，強調了時間、項目管理的有效性STEMI一旦確診，從詢問時間上預測可否行PCI治療，在建立靜脈通道時直接選擇左上肢靜脈通路，減少了術前準備的時間。同時，護士清楚知道病人整個治療方案及具體執行時間。通過宣教，病人了解到住院期間將得到何種照顧，可主動積極地配合治療護理，減輕病人焦慮及術后并發癥的發生，提高了護理工作滿意度［16］。同時，路徑提前設置了預防變異發生的內容，使執行路徑的醫護人員有所警覺，在執行中采用連續性過程管理，既保證了路徑按計劃完成，又可防止發生變異。同時，不會因醫護人員的工作變動影響CNP的進行，有利于其很好地指導低年資護士工作。

5 應用CNP的保障

目前，大多數醫院沒有統一的單病種臨床路徑及電子表格，CNP在院內的應用較為普遍，院前急救尚未形成統一化管理。

5.1 將STEMI病人的CNP延伸至院前急救 建立城市或社區急性心肌梗死的綠色通道，120救護車上配備心電圖機、簡單的酶學分析儀，一旦診斷STEMI，立即開始初始性治療，并現場決定接受何種再灌注治療方式(溶栓或是直接PCI)，直接把病人送到有條件的醫院，而不是臨近醫院。送院途中與導管室聯系，做好準備，直接送病人到導管室，不需要經過急診室和監護室。對發病3 h以上的病人或預期90 min內不能行手術的病人，可先行溶栓治療，隨后手術，或邊溶栓、邊等待手術。

5.2 細化路徑，流程再造，加強培訓［16］加強院前急救與院內急救的有效銜接，包括病歷資料的交接、網絡傳遞的銜接，技術的銜接。通過對資料的分析，找出存在變異的環節，優化路徑。注重院前及院內人員準入及培訓標準的統一。

6 展望

綠色通道有效縮短了STEMI病人的再灌注治療時間，現各大醫院均已開展，CNP對其規范化治療、控制費用及指導新護士工作方面意義重大。規范化培訓，改善環節管理，使醫護人員抓住短暫的搶救時機，促進醫患和諧互信關系，合理使用醫療資源，為病人減輕負擔。CNP在STEMI病人介入治療中能有效縮短再灌注時間，降低病人的復發率，減少住院時間及住院費用，進一步促進了綠色通道的暢通。由于CNP針對單病種，即病人病情復雜程度較低，對AMI合并嚴重并發癥的病人如何有效使用CNP，防止變異發生，仍是以后研究的重要工作。

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