澳大利亞護士分層管理對我國護理發展的啟示

趙 濱 周 坤 朱君宇

在我國深化公立醫院改革、全面提升護理服務水平的形勢下，護士崗位的層級管理成為深化護理工作內涵的關鍵。筆者有機會于2011年12月前往澳大利亞阿德萊德市就弗林德斯大學、護士與助產士協會及Lyell McEwin醫院等進行了為期5 d的參觀學習與交流，現就澳大利亞護士分層管理情況介紹如下，希望能對我國護理事業的發展有所借鑒。

1 澳大利亞護士的分層與職責

澳大利亞的護士分為護士助理(AIN)、登記護士(EN)、初級注冊護士(EEN)、注冊護士(RN)、執業護士(NP)，各層護士均有明確的教育要求及職責范圍。

1.1 護士助理 必須在注冊護士的指導和監督下從事護理工作，工作內容主要包括病人日常生活照顧，滿足病人的衛生需要，如協助病人沖澡、如廁、補充生活護理用品、看護儀器、幫助病人下床活動、翻身等。

1.2 登記護士 根據臨床工作領域的不同，其工作內容主要包括:維護病人的健康，通過觀察、測量、記錄病人的生命體征及血糖，并將病人的病情變化報告給醫師;協助病人沐浴、更衣，整理床單位，保證病人清潔和舒適;給需要的病人喂食，協助病人康復鍛煉;協助急救;為病人做關于健康和生活方式的宣教;幫助維護一個安全的環境和減少傷害;在注冊護士的指導和監督下從事護理工作。

1.3 初級注冊護士 擁有發藥權，但是不可以做任何侵入性的操作，也不能通過CVC、PICC、動脈導管等給藥，有權利抽血，但仍沒權利更新護理計劃，發藥前必須和注冊護士共同核對后方可發給病人。他們的工作仍然接受注冊護士的指導和監督。

1.4 注冊護士的角色 主要包括管理、團隊領導者、病房管理者、給藥、評估和管理病人，包括復雜的護理操作、專科護理或護理科研等。注冊護士在臨床可以從事所有的護理工作，如基礎護理、藥物治療、抽血換藥、計劃更新、處理病情、聯系其他醫療工作人員以及護理管理等，同時要指導護士助理、登記護士和初級護士工作，并有臨床帶教的職責。注冊護士的職業結構又分為1～6級，各級護士所能承擔的職業角色有明確要求，如3級以上的護士才能成為臨床帶教護士、護士長，4級以上的護士才能成為執業護士，5級以上的護士才能成為護士主任等。

1.5 執業護士 執業護士的存在是澳大利亞與我國非常不同之處。執業護士是在本專業工作3年以上并在大學通過高級課程取得碩士學位和進行了大量的臨床訓練的注冊護士。執業護士拓展了傳統意義上的注冊護士角色，可以開處方和診斷性檢查。通過交流得知，執業護士的發展是全澳醫師短缺的一個有效補充，此種方式對我國護理人才隊伍建設的可借鑒性有待商榷。

各層護士均可通過其教育體制中各類證書、文憑、學位、學歷等方式完成進階任務。責任制整體護理是其主要工作方式，每名護士負責4個病人，交接班時間長達1.5 h，以保證對病人的連續護理。同時，各層護士均有明確職責范圍，各司其職，不可越權，確保病人得到應有照護。

2 完善的護理教育體系是護士分層的保障

澳大利亞的護理教育由低到高主要分為三層:初級護理教育，包括職業教育層次的證書，文憑和高級文憑類教育;本科護理教育;高層護理教育，包括各類畢業后證書、文憑及碩、博研究生教育。不同教育方式滿足不同層級護士準入及發展需求。如護士助理的職位要求在職業技術教育學院(TAFE)取得護士助理Ⅲ級證書，或獲得老年護理Ⅲ級證書，或正在從事登記護士或注冊護士資格學習的人。登記護士需在TAFE參加18個月～2年的課程，或是在其它衛生機構取得登記護士的證書。護士助理、登記護士通過初級護理教育即可完成。注冊護士需通過3年大學學習取得護理本科學位;執業護士是在本專業工作3年以上并在大學通過高級課程取得碩士學位和進行了大量的臨床訓練的注冊護士，需通過高層護理教育完成。

3 對我國護理發展的啟示

目前我國護理主要面臨的問題是:護理隊伍除職稱體系外無明確分層，各層護士角色不清晰，分層培養不規范;學校教育僅提供學位與學歷教育，與臨床護士分層培養存在脫節現象;專科護士培訓無專門機構進行，僅靠一些學術團體支撐，既不規范也不系統等。通過此次學習交流發現澳大利亞護士流動性非常強，她們不僅可更換不同專業，還可頻繁更換不同醫院、不同班次的工作，與臨床密不可分教育體制是保證從學校畢業的護生能夠完全勝任各類臨床工作的關鍵。筆者認為，盡管澳大利亞的國情和體制與我國存在許多不同，但其護理教育與臨床護理發展的緊密結合仍對我們具有啟示作用。

3.1 將注冊護士標準作為護理畢業生標準 澳大利亞護理畢業生的標準及護理課程設置由認證委員會審核，主管注冊的護士與助產士局審批，畢業后即能注冊，保證了學校培養出來的護生達到注冊護士的標準。因此，筆者認為，相關部門可將護士注冊標準與教育標準進行統一，護理教育系統以達到注冊護士標準為目標，圍繞培養合格的注冊護士為核心，改革課程設置，如可在第一年的護理本科課程設置中就強調培養護生以護士的身份與醫師、病人的交流，學習如何從事護理基本操作等，把期待護士能夠完成的工作標準，建立在對護生的教學評價中。

3.2 各項護理工作標準應做到教學與臨床一致 澳大利亞護士與助產士協會每月會到醫院征求臨床護士對護理理論、技能的建議，進行總結提煉，反饋到學校，讓學校及時修訂培訓標準及程序，依據總結每年修改課程一次。因此，建議我國護理教育的教材、示教應與臨床結合緊密，使用統一標準，培養出適合臨床工作的護士。如大學可使用與醫院完全一致的模擬實驗室，遇上突發事件，此類設施直接開放可等同于一個小型醫院。實驗室的老師可多選用在醫院工作的護士做兼職，這樣會給學生最大限度的醫院情形。

3.3 應以臨床為核心，采取多種培訓方式 鼓勵學校在教學中引入職業“病人”進行角色扮演，針對某一案例進行分析，培養護生批判性思維，學會把理論學習在臨床中進行轉換。在澳大利亞，角色扮演的“病人”都是由專業演員扮演，事先由教師告訴演員應演出什么樣的癥狀，然后讓學生自己面對“病人”，與其溝通，提供護理并幫助其解決各種問題，情景非常逼真。通過交流，告知“病人”其疾病相關注意事項，然后教師進行指導，使每位學生均掌握不同疾病的搶救及護理措施。

目前，我國專科護士培訓更多依賴于社會團體，學校教育有所缺失，無統一標準與界定，對護士在臨床職業生涯的發展中未起到應有的重要作用。因此，建議開辟護理人員繼續教育的新思路，通過政策激勵，鼓勵護理教育系統充分利用教育資源，承擔更多的學歷及學位之外的護理教育項目，將繼續教育與專科培訓合二為一，這樣可統一標準，規范培訓，既為各層護士的進階發展鋪平道路，解決專科護士培養中的難點問題，又彌補了社會團體培訓公信度不足的缺憾。