人工膝關節置換術后深靜脈血栓的預見性護理

韋微光

韋微光:女，大專，主管護師

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是人工膝關節置換術后最常見的并發癥，如無預防措施發生率為41% ～85%，肺栓塞發生率為1.8% ～7.0%，病死率為0.2% ～2.0%［1］。DVT 的后果不盡相同:輕者引起下肢腫脹、疼痛，住院時間延長，影響患肢功能恢復，重者可因血栓脫落引起肺栓塞而危及生命。因此，如何預防DVT，減少其發病是骨科護理的重點。2010年1月～2012年1月，我科對60例人工膝關節置換術患者實施預見性護理，取得滿意效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者60例，男38例，女22例。年齡40～80歲。單膝關節置換58例，雙膝關節置換2例，其中類風濕性關節炎14例，骨性關節炎21例，創傷性關節炎20例，膝關節腫瘤5例。入選病例均無血液疾病及嚴重肝腎功能不全病史，術前所有患者均行多普勒超聲檢查證實雙下肢無深靜脈血栓形成。

1.2 方法 常規給予機械及藥物方法預防，并在此基礎上從入院到出院由責任護士給予全程預見性護理干預:(1)術前評估及健康知識宣教。做好高危患者的術前評估，包括血栓形成的誘因、局部和全身癥狀以及既往病史和生活史［2］。針對已經明確的危險因素進行有計劃性和針對性的指導。讓患者及家屬大體上了解DVT的形成誘因、癥狀、后果、預防及相應的治療方法等。講解并示范術后功能段煉的方法，包括膝關節屈伸鍛煉、股四頭肌肌力訓練、直腿抬高運動等;對吸煙者，告誡其戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮;指導患者進食高蛋白質、高熱量、高維生素、低脂肪、高纖維素飲食，以增強機體抵抗力;保證每天足夠的飲水量，保持大便通暢，適當運動，促進靜脈回流;指導患者術后穿抗血栓彈力襪或用彈力繃帶等以預防血栓形成。(2)心理護理。針對患者害怕疼痛、擔心出血及假體脫位等不愿意進行早期功能鍛煉的心理，應給予心理疏導。護士應從各個方面講解預防DVT發生的重要性和安全性，讓患者及家屬對DVT有足夠的認識，并介紹同種病例康復期的患者來現身說法，使患者主動配合治療。(3)體位護理。術后每2 h協助患者變換體位1次，患肢膝后墊軟枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓腸肌和腓總神經過度受壓，造成小腿腓腸肌靜脈叢血栓的形成和腓總神經的損傷。(4)切口引流管的護理。密切觀察切口敷料的滲血情況和引流液的色、質、量。在引流過程中要保持引流管的通暢，防止扭曲、折疊和堵塞，每30 min擠壓記錄1次［2］。引流不暢易致局部血腫使周圍血管受壓，血流緩慢易形成血栓。(5)患肢肢端血液循環的觀察。密切觀察患肢感覺和肢端皮溫、膚色、足背動脈博動及患肢腫脹情況，每天測量比較兩下肢周徑，并做好記錄，若相差0.5 cm 以上［3］，應及時通知醫師.詢問患者有無異常感覺、有無被動牽拉足趾痛，有無胸悶及呼吸困難，發現以上情況應警惕下肢深靜脈血栓形成或繼發肺栓塞。(6)術后有效鎮痛，早期功能鍛煉。術后良好的疼痛處理不僅使患者感到舒適，而且有助于術后患肢功能康復。可適當應用鎮痛藥或術后使用鎮痛泵。應指導和鼓勵患者早期活動下肢，發揮小腿肌肉泵的作用。術后1～2 d行股四頭肌、腘繩肌的等長收縮訓練、踝關節的背伸、跖屈運動。術后3～5 d行直腿抬高鍛煉、膝關節主動屈伸運動、膝關節持續被動運動(CPM)于引流管撥除后進行，每天2次，每次1 h。根據患者對疼痛的耐受程度每天遞增5°～10°，盡量在1周內使膝關節的屈曲角度達到90°以上［4］。術后6 d～2周，開始扶助行器或拐杖行走，行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移助行器向前。被動活動有人工按摩和機械被動活動，如每2 h翻身拍背、規律性擠捏腓腸肌和大腿肌群、踝關節的規律屈伸等。早期應用足底泵，每日2次，每次1 h［5］，其原理是模擬人體足底的生理靜脈泵系統，定向順序充氣加壓，使靜脈回流速度加快，防止靜脈瓣和靜脈竇的血流淤滯，預防深靜脈血栓形成。(7)保護下肢靜脈。長期輸液者注意保護其靜脈，盡量避免在下肢輸液，特別是在同一靜脈的同一部位反復穿刺，盡量縮短扎止血帶時間;嚴格掌握輸入藥物的性質，輸注刺激性藥物時，避免藥液滲出血管外;液體輸入不暢時，不可擠壓，除非必要，不宜加壓輸液，以免損傷靜脈內膜。(8)遵醫囑使用藥物預防。下肢靜脈血栓形成高風險患者術前1 d及術后7 d內可給予低分子肝素針皮下注射，預防血栓形成。用藥期間，護士要嚴格掌握給藥途徑、劑量和時間，保證藥物在體內有效濃度，同時要觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況，遵醫囑監測凝血時間。

2 結果

本組60例人工膝關節置換術患者，住院21～60 d，術后發生深靜脈血栓3例(5%)，無肺栓塞發生。主要癥狀表現為患側腹股溝以下肢體腫脹、疼痛、皮膚青紫色、軟組織張力高、皮溫低、活動受限等。經臥床休息，抬高患肢，抗凝治療及精心護理后治愈。出院后回訪6個月，每月1次，所有患者均未發生深靜脈血栓。

3 小結

人工膝關節置換術后下肢DVT的發生較常見，由于下肢DVT有各種不同類型，癥狀及體征各異，易造成漏診。因此，術后嚴密觀察病情變化極為重要。肢體腫脹是臨床護理工作中易于觀察的一個客觀指標，當患者肢體腫脹，疼痛持續不緩解或逐漸加重、小腿沉重感或緊張感、足背屈時腓腸肌疼痛或壓痛明顯，應考慮DVT，及時通知醫師。切勿將血栓形成引起的疼痛誤認為是術后創傷反應性疼痛，以免延誤治療。

術后早期功能鍛煉，可增強肌力，促進神經功能恢復，擴大活動范圍，提高步行能力，減少深靜脈血栓等并發癥的發生。但術后早期功能鍛煉是一個復雜艱難的過程，患者要面對手術創傷與鍛煉帶來的雙重痛苦以及術前原發病與術后創傷所致的關節功能喪失，所以患者是否按要求進行鍛煉非常重要［5］。術后應根據患者不同情況制訂切實可行的個體化康復計劃，并進行規范化健康教育，使其自覺參與到疾病護理過程中，主動按計劃進行鍛煉。護士堅持床邊指導并督促實施，提高鍛煉的正確率。

總之，術后DVT的積極預防，早期診斷和及時治療十分重要。在護理工作中要提高認識，強化風險教育，對患者進行正確客觀評估，針對存在的高危因素進行預見性指導。使患者了解自己的護理計劃目標，積極主動配合治療護理能有效預防DVT發生。

［1］路世勇，李光磊，李福東.人工膝關節置換術后深靜脈血栓形成的預防及治療［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(7):3941.

［2］黃人健，李秀華主編.外科護理學高級教程［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:464.

［3］程小禾，柯翠芬.股骨頸骨折人工髖關節置換患者的康復護理［J］.護士進修雜志，2008，23(19):1804 －1805.

［4］禤麗萍，麥端芹.預見性護理在預防下肢損傷并發深靜脈血栓形成的應用［J］.護理實踐與研究，2009，6(7):37 －38.

［5］王洪鳳.下肢骨折術后深靜脈血栓形成的預見性護理［J］.中華臨床醫護月刊，2011，8(6):34 －35.