先天性食管閉鎖圍手術期護理體會

陳 霞 葛曉燕

陳霞:女，本科，護士

先天性食管閉鎖是新生兒食管最常見而嚴重的消化道發育畸形［1－3］。先天性食管閉鎖患兒均為新生兒需手術治療，圍手術期并發癥的發生率較高，加強觀察、護理是先天性食管閉鎖患兒圍手術期臨床治療的重要內容［4，5］。2008年2月～2012年3月我科收治34例先天性食管閉鎖患兒，經手術治療和精心護理療效滿意，現將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例患兒，男19例，女15例。入院日齡為生后2 h～2 d。出生體重2.2～3.4 kg，其中體重 ＜2.5 kg 1 例(2.94%)。足月兒 32 例(94.12%)，早產兒 2 例(5.88%)。均為Ⅲ型食管閉鎖，Ⅲa型3例，Ⅲb型31例。34例患兒術前均合并不同程度肺炎、電解質紊亂及酸堿失衡。合并先天性心臟病21例(61.76%)，先天性肛門閉鎖2例(5.88%)，泌尿系畸形2例(5.88%)。

1.2 臨床結果 患兒均在氣管插管加靜脈復合麻醉下施行一期手術治療，切斷氣管與食管間瘺管，近、遠端食管端吻合。本組患兒均未發生皮膚破損和臍部感染。3例患兒出現右側肺不張，經相應的治療護理，復查胸片示肺擴張滿意。3例患兒造影示吻合口瘺，給予靜脈營養的同時進行鼻飼喂養，術后2周復查，2例吻合口瘺愈合，1例吻合口瘺未愈合，家長放棄治療，自動出院。1例患兒發生鵝口瘡，經3%碳酸氫鈉溶液清洗口腔，涂制霉菌素液(10萬U/ml)治愈。治愈出院33例，平均住院(14.5 ±3.7)d。

2 護理干預

2.1 一般護理 先天性食管閉鎖患兒年齡小，容易發生并發癥，病情變化快，整個住院過程中需密切觀察生命體征的變化。術前及術后早期需每2 h記錄心率、呼吸、血氧飽和度及血壓1次，待術后病情相對穩定后，可適當延長記錄間隔時間。

2.2 注意保暖 新生兒體表面積相對較大，皮膚較薄，血管多，易于散熱。患兒體溫中樞發育不完善，調節功能不健全，由于不能經口進食，熱量攝入不足，如果環境溫度低，患兒易發生體溫不升。新生兒皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高，熔點高，低體溫患兒易發生皮下硬腫癥及其他并發癥。常規使用新生兒保溫箱或輻射保暖臺，設置為30～32℃，保持患兒皮膚溫度36.5℃。對于發熱的患兒需適當降低室溫，溫水擦浴，禁止使用藥物及酒精擦浴。

2.3 呼吸道護理 呼吸道護理是先天性食管閉鎖患兒圍手術護理的重要內容。由于食管閉鎖患兒不能吞咽羊水、唾液、食物，而食管上盲端容量只有幾毫升，出生后口腔及鼻腔分泌物若不能及時排除，則易吸入氣管、支氣管，從而發生吸入性肺炎。Ⅲ型食管閉鎖存在食管與氣管之間的瘺管，高濃度的胃液可以反流進氣管、支氣管和肺，發生嚴重的化學刺激性肺炎。本組34例患兒術前均存在不同程度的肺炎。術前患兒均予以禁食，食管內置入胃管，接低負壓吸引裝置持續引流，減少口腔分泌物及唾液的誤吸。保持半臥位，上半身抬高15°～30°，防止胃液逆流經食管氣管瘺管進入氣管。對于經皮血氧飽和度偏低(＜90%)的患兒，可予持續低流量氧氣吸入(1 L/min)。食管造影檢查完成后注意吸出食管上段內的造影劑。痰多的患兒必要時予以吸痰，吸痰動作需輕柔，以免損傷呼吸道黏膜。吸痰時若出現嗆咳、發紺應立即停止吸痰，并加大氧流量。為保證呼吸道通暢，需注意防止分泌物黏稠，可給予高頻霧化吸入稀釋痰液。

術后拔除氣管插管的患兒取斜坡臥位，及時清除呼吸道分泌物，早期每2～4 h高頻霧化吸入后拍背吸痰1次，吸痰時吸痰管上應做好標記，切忌吸痰管插入過深(最好不超過10 cm)，以避免損傷食管吻合口而引起吻合口瘺。密切觀察病情變化，如有痰鳴音或痰液溢出應及時吸出。

2.4 皮膚護理 觀察患兒全身皮膚有無破損，注意保持皮膚的完整性。每日清潔患兒全身皮膚1次，保持頸部、腋下、腹股溝、后頸部等皮膚褶皺處的清潔干燥，在患兒病情允許的條件下，每2 h更換體位1次，防止壓瘡的發生。皮膚發紅處，給予適當的按摩，并注意觀察是否好轉。本組患兒住院期間無壓瘡發生。便后及時更換尿布，并用溫水擦洗臀部，局部涂紫草油等皮膚保護劑。臍帶未脫落者，保持干燥，防止感染，先以3%的過氧化氫溶液從臍根部向外擦洗，再用2%碘酒涂擦臍部，然后用75%的酒精脫碘。對膠布過敏者，盡量減少膠布的使用，必須使用的地方予以勤觀察，及時更換膠布種類。

2.5 靜脈通路的護理 食管閉鎖患兒術前、術后較長時間不能進食，術后又處于高分解代謝狀態，可出現負氮平衡，抵抗力下降，因此，食管閉鎖患兒術后均需較長時間的全胃腸外營養，靜脈營養以小兒體重正常增長為目標。食管閉鎖患兒圍手術期能量需求高，而輸入液體總量有限，濃度較高，因此，經中心靜脈均勻輸入營養液是食管閉鎖術后患兒理想的營養支持方法。本組患兒術中麻醉后均行中心靜脈置管，術后24 h均衡輸入營養液，注意控制入量及濃度，加強電解質、血糖、血膽紅素及血氣分析的監測［6］。注意保持中心靜脈置管處局部皮膚清潔、干燥，需每天給予消毒、更換敷貼，盡量保留中心靜脈置管1周以上。如果局部皮膚發紅，或有炎性分泌物、輸液滲漏，應及時拔除中心靜脈置管，必要時需另行建立中心靜脈通道。輸液時注意調節速度 3 ～6 ml·kg－1·h－1，靜脈推注泵泵入，避免引起肺水腫等并發癥。

2.6 胸腔閉式引流管的護理 妥善固定引流管，避免扭曲、受壓，保持引流管通暢，引流瓶水面應低于胸部60 cm，連接處應緊密，避免漏氣或脫落，每1～2 h向引流瓶方向擠壓引流管1次。引流瓶內液面無波動，或引流瓶內有氣泡溢出，應及時通知醫師。注意觀察胸腔引流量、顏色、性狀，術后24 h內為鮮紅色血性液體，引流量應小于 5 ml·kg－1·h－1，以后逐漸變成淡紅色，量也逐漸減少。若引流量較多，為新鮮血性或乳白色，需及時通知醫師。

2.7 胃管的護理 食管閉鎖患兒術中均放置胃管，一方面引流胃液，防止胃腸道擴張，另一方面作為吻合口的支撐。術后應約束雙手，妥善固定胃管防止脫落。術后禁食期間，通過胃管行持續胃腸減壓，防止胃內容物反流而誘發呼吸道感染，并注意觀察引流液的顏色、性質、量的變化。

2.8 吻合口瘺的護理 發生吻合口瘺的患兒表現為胸腔引流量＞10 ml/d，引流出淡黃色液體常混雜泡沫。患兒常出現發熱、呼吸急促，體重不增或降低，營養狀況差，貧血貌。吻合口瘺可以通過口服美蘭，經胸腔引流管引出，或食管泛影葡胺造影確定診斷。一旦發生吻合口瘺，患兒需持續靜脈高營養，補充紅細胞、血漿或白蛋白以及抗生素治療。經胃管注入美蘭，如胸腔引流瓶內無美蘭引出，給予鼻飼喂養。關閉胃腸減壓，遵醫囑予患兒鼻飼，第1 d糖水10 ml/次，2 h泵入，每天3次;第2 d嬰兒配方奶10 ml/次，2 h泵入，每天3次，根據患兒情況適當增減奶量。

3 出院指導

出院時指導家長注意患兒保暖，防止著涼，合理喂養，注意飲食衛生，保持患兒皮膚的完整性，特別是會陰部的清潔及臍部的清潔干燥，定期(術后2周)來醫院復查，并進行定期食管擴張術，防止食管瘢痕產生。如患兒出現不明原因嘔吐、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難，需及時來院檢查。

4 護理體會

先天性食管閉鎖是較常見的先天性消化道發育畸形，僅次于肛門直腸畸形和先天性巨結腸。先天性食管閉鎖是新生兒期需緊急處理的外科疾病，早期診斷，及時手術，患兒成活率可達90%，如治療、護理及觀察病情不當，易發生并發癥，死亡率較高。了解食管閉鎖的發病特征及其并發癥，及時給予營養支持，糾正水、電解質失衡等可以改善患兒的一般情況，避免硬腫癥等合并癥。重視對食管閉鎖患兒實施細心、周到的整體護理，術前、術后加強管理是保證手術治療成功的重要措施［6］。

［1］李櫻子，陳永衛.先天型食管閉鎖并氣管食管瘺病因的胚胎學探討［J］.中華小兒外科雜志，2005，26(7):382 －385.

［2］施誠仁主編.新生兒外科學［M］.上海:上海科學普及出版社，2002:339－377.

［3］Deurloo JA，Ekkelkamp S，Schoorl M，et al.Esophageal atresia:historical evolution of management and results in 371 patients［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(1):267 －272.

［4］馬華雪.先天性食道閉鎖嬰兒1例圍手術期護理［J］.基層醫學論壇，2007，11(4):130 －131.

［5］李雪波，李 雁，趙志毅.先天型食道閉鎖20例早期診斷與治療分析［J］.中國實用兒科雜志，2001，16(5):291.

［6］馬美麗.新生兒先天性食管閉鎖的早期識別及護理［J］.中華護理雜志，2007，42(8):711 －712.