嬰幼兒法洛四聯癥缺氧發作的急救與護理

王瑞華 丁蘭華

嬰幼兒法洛四聯癥缺氧發作的急救與護理

王瑞華 丁蘭華

目的:探討嬰幼兒法洛四聯癥缺氧發作的急救處理、護理配合及發作誘因。方法:回顧性分析22例嬰幼兒法洛四聯癥缺氧發作的急救措施、護理要點、誘發因素及治療效果。結果:6例缺氧發作患兒經膝胸臥位、高流量給氧、鎮靜及碳酸氫鈉糾酸處理后緩解，6例患兒在皮下注射嗎啡、靜脈注射去氧腎上腺素后好轉;缺氧發作的主要誘因為哭鬧及感染。結論:及早發現并采取積極的搶救措施能夠較好地救治嬰幼兒法洛四聯癥伴缺氧發作患兒。

法洛四聯癥;缺氧發作;嬰幼兒;護理

法洛四聯癥(TOF)是最常見的紫紺型先天性心臟病，約占所有先天性心臟病的10%。部分嬰幼兒患者在一些誘因下容易并發缺氧發作，是小兒心源性暈厥的主要原因之一［1］，是嬰幼兒時期的重要急癥，如不能正確、及時處理可導致死亡。2004年1月～2011年10月我科共收治TOF缺氧發作22例，現將臨床救治及護理經驗報道如下。

1 臨床資料

選擇TOF伴發缺氧發作患兒22例，其中男15例，女7例。年齡6～26個月，平均(13.5±5.5)個月。所有病例均經病史詢問、體格檢查及超聲心動圖檢查確診。所有患兒均有不同程度的發紺，安靜時血氧飽和度為66%～82%，平均72.4%。14例患兒存在典型的杵狀指、趾，8例患兒有蹲踞現象。缺氧發作的誘因包括:感染后11例(包括感染后哭鬧5例)，劇烈哭鬧7例，喂養后2例，洗澡后1例，不明原因1例。

2 缺氧發作的臨床表現與處理

患兒突然起病，煩躁不安，出現明顯呼吸困難，呼吸加深加快，部分患兒出現三凹征，發紺加重，經皮氧飽和度進一步下降，心率增快，而心臟雜音減輕或消失，其中1例患兒出現抽搐、意識喪失、肌張力降低。

出現缺氧發作后，立即讓患兒呈膝胸臥位，給予高流量吸氧4～6 L/min，遵醫囑予水合氯醛灌腸或靜脈注射地西泮鎮靜，給予5%碳酸氫鈉靜脈注射糾正代謝性酸中毒。對于內科救治困難者，急診手術是治療缺氧發作的最終方法，可以取得良好的效果［2］。

3 護理

3.1 預防交叉感染，避免不良刺激 感染及哭鬧是TOF患兒發生缺氧發作的重要誘因［3］，防止感染、避免哭鬧可以減少缺氧發作的發生。在患兒入院及住院期間應對家長或陪護人員進行預防感染知識教育，定期召開公休座談會，使家長或陪護人員懂得感染因素的危害及預防辦法，嚴格執行探視制度，減少陪人和探視人員，保持室內空氣清新，增加空氣消毒

的次數，預防院內感染的發生。在進行刺激性小的治療與護理檢查時，如測量體溫、血壓、經皮氧飽和度、霧化吸入等可先安撫患兒，消除其恐懼感，或選擇在患兒睡眠時，操作應輕柔。在進行刺激性較大的操作時，如血管穿刺、吸痰時應做好搶救缺氧發作的準備。所有護理操作應盡可能集中，避免反復刺激。

3.2 密切觀察病情變化 TOF患兒由于存在右向左分流，動脈血氧飽和度下降，患兒存在不同程度的發紺，患兒安靜時平均血氧飽和度為72.4%。在一些誘因存在時(如哭鬧)，患兒血氧分壓、血pH值下降、二氧化碳分壓升高，這將導致患兒過度呼吸。導致體靜脈回流至右心室增加，從而使右向左分流進一步增加，動脈血氧飽和度下降更明顯，而這又進一步使上述病理生理過程加重。及早發現和預防急性缺氧發作發生可避免病情惡化。患兒出現煩躁、呼吸急促、突然停止活動、青紫加重，就應考慮缺氧發作，應立即給患兒取胸膝臥位，面罩吸氧或皮囊加壓給氧，同時立即通知醫師檢查患兒心臟雜音并實施積極的搶救措施，及時了解心率、心律、呼吸頻率及血氧飽和度。

3.3 熟悉并遵醫囑正確應用搶救用藥 用于搶救TOF缺氧發作的藥物主要有水合氯醛或地西泮、嗎啡、碳酸氫鈉、去氧腎上腺素(新福林)、β-受體阻滯劑(普萘洛爾、美托洛爾)，此外還可以使用氯胺酮［4］。地西泮對呼吸中樞抑制作用較強，在使用時要密切觀察患兒呼吸情況，一旦呼吸運動減弱，即可停止注射。去氧腎上腺素通過收縮血管提高體循環阻力，減少右向左分流、增加肺血流量，阻斷缺氧發作，使用劑量為20～50 μg/kg靜脈注射，應用時應注意血壓、有無心律失常［4，5］。普萘洛爾或美托洛爾作為β-受體阻滯劑可減慢心率、緩解右室流出道痙攣，使用劑量均為0.05～0.1 mg/kg靜脈緩慢注射［1，5］，應用時要注意觀察心率。氯胺酮可以使患兒鎮靜并能增加體循環阻力，使用劑量為1～2 mg/kg，劑量大、速度快會導致呼吸抑制，并增加呼吸道分泌物［4］。此外，還應注意TOF患兒使用強心藥物，如西地蘭、多巴酚丁胺等的反應，這類藥物可增強心肌收縮力，使右室流出道痙攣，引發缺氧發作。

4 結果

16例患兒經上述處理后缺氧發作緩解，經皮氧飽和度上升;6例患兒在皮下注射嗎啡、靜脈注射去氧腎上腺素后好轉。本組患兒由于發現早，搶救及時，無1例死亡。

5 小結

呼吸道或消化道感染常常是缺氧發作的誘發因素，要保持居室溫度不要波動過大，定時通風以保持空氣清新，嬰幼兒居室不要有過多的人員探訪，尤其是有上呼吸道或消化道感染者，家中如有感染者應針對性隔離。對于容易哭鬧患兒，要避免不良刺激、多予安撫，并有意識地給予膝胸臥位姿勢。對于既往有缺氧發作者可口服普萘洛爾或美托洛爾進行預防。對于缺氧發作的患兒及早發現，及早治療能降低患兒的死亡率。

［1］王樹水，李渝芬，張智偉，等.小兒心源性暈厥57例治療及隨診分析［J］.中國實用兒科雜志，2008，23(11):836-838.

［2］張懷軍，許建屏，吳清玉，等.小兒法洛四聯癥缺氧發作的急診外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19(4):245.

［3］楊思源主編.小兒心臟病學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2007:180.

［4］桂永浩，劉 芳主譯.實用小兒心臟病學［M］.第5版.北京:人民軍醫出版社，2009:144.

［5］薛辛東主編.兒科學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2010:307.

2012-03-30)

(本文編輯 劉學英)

210015 江蘇省南京醫科大學第二附屬醫院兒童醫學中心

王瑞華:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.037