一例兒童急性膽管炎并發急性胰腺炎的護理體會

許逢非

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院兒童消化內科，江蘇 無錫 214023)

急性膽管炎是指由細菌感染所致的肝內膽管的急性炎癥，常伴有膽道梗阻。當膽道梗阻較明顯，膽道內細菌感染較重時，可出現嚴重的臨床癥狀，如寒戰、高熱、黃疸等，還可伴有神經精神癥狀，甚至出現感染性休克、多臟器衰竭、死亡。急性膽管炎的總病死率為10%～30%[1]，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。一般多好發于成人，多繼發于膽道結石，兒科病例罕見。我院兒童消化內科2011年10月收治1例急性膽管炎并發急性胰腺炎的患兒，經過合理的治療和精心護理，臨床治愈出院。現將該病例的護理總結匯報如下：

1 臨床資料

患兒，女，12歲5個月，因“反復腹痛20 d，加重2 d”于2011年10月收入我科，入院時查體：體溫(T)36.4℃，脈搏(P)78次/min，呼吸(R)25次/min，血壓(BP)135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，皮膚鞏膜無明顯黃染，腹部平軟，中上腹及右上腹明顯壓痛，Murphy's征陽性。患兒有中上腹及右上腹痛，呈陣發性絞痛，且嘔吐頻繁。入院后相關檢查：腹部B超示肝內膽管輕度擴張、膽囊炎伴膽結石、膽總管結石伴擴張；上腹部CT示左腎前精筋膜稍增厚，胰尾區有滲液；查血淀粉酶152 IU/L，尿淀粉酶2 729 IU/L，診斷膽源性胰腺炎。入院后診療：禁食，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、奧硝唑抗感染，山莨菪堿解痙，奧美拉唑抑酸，生長抑素抑制胰酶分泌等。入院第2天行內鏡下鼻膽管引流(ENBD)，術中見十二指腸乳頭充血水腫明顯，開口處可見一黃色結石嵌頓。術后診斷：急性膽管炎、膽總管結石(壺腹部嵌頓)、急性胰腺炎。患兒術后未訴腹痛，無嘔吐，鼻膽管引流通暢，繼續禁食，抗感染、抑制胃酸、抑制胰酶、補液支持等治療。入院第4天復查尿淀粉酶455 IU/L，血淀粉酶87 IU/L，無腹痛及嘔吐，腸鳴音活躍，予進食流質，進食后也未再出現腹痛、嘔吐等，后多次復查血尿淀粉酶無反復。入院第14天，患兒仍無腹痛嘔吐，復查血淀粉酶94 IU/L，尿淀粉酶192 IU/L，肝功能、電解質均恢復正常，予拔除鼻膽管，繼續進食低脂半流質飲食。入院第15天患兒病情穩定予轉外科行膽囊切除術+膽總管取石術徹底解除膽道梗阻。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 進行鼻膽管引流之前，用簡單通俗的語言跟患兒及家屬溝通。講解操作過程，告之ENBD操作屬先進治療技術，對該病的治療非常有效，能縮短病程；醫生操作熟練值得信賴，使患兒及家屬以良好的心態主動配合治療，增強患兒及家屬戰勝疾病的信心。

2.1.2 術前準備 半臥位休息，建立靜脈通道，予靜脈滴注抗生素、解痙藥、維持水電解質平衡等治療。準確記錄出入液量，特別注意尿量的變化，以觀察微循環和血容量改善情況。

2.1.2 常規準備 術前禁食8 h，做泛影葡胺過敏試驗，行鼻膽管引流前30 min常規肌肉注射鹽酸哌替啶、東莨菪堿注射液，以抑制胃腸蠕動，舒張奧狄氏括約肌。患兒情緒緊張，安撫患兒，并予安定肌肉注射使之能安靜地配合治療。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后繼續觀察患者面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察有無腹痛、腹脹等情況，并認真記錄。遵醫囑及時查血、尿淀粉酶。該患兒術后3 h血淀粉酶較術前有升高，患兒腹痛無加重，考慮為手術應激反應，未予特殊處理。

2.2.2 保持引流管通暢 妥善固定鼻膽管，在鼻孔處用膠布做一記號，以觀察鼻膽管有無脫出，每日更換固定膠布，向患兒及家屬說明保持引流管通暢的重要性。用別針將鼻膽管固定予床上或衣服上，注意有無打折、彎曲、堵塞、受壓等情況。負壓引流袋位置低于引流部位，及時傾倒引流液，定期更換引流袋。幫助患兒翻身時動作輕、慢，避免拖拉引流管，并囑家屬做好看護工作，避免因劇烈咳嗽、嘔吐、活動等使鼻膽管脫出膽道。

2.2.3 引流液的觀察 密切觀察膽汁的引流量及顏色，準確記錄24 h膽汁的引流量、性質及顏色，引流液的性狀直接反映引流效果的好壞。如引流管內無膽汁流出，應調整體位，保證引流通暢。患兒術后引流出墨綠色渾濁膽汁，遵醫囑予鼻膽管沖洗后，術后第2天膽汁顏色為棕色，第3天轉為清亮、黃褐色膽汁。術后2～5 d患兒膽汁引流量為400～600 ml，之后逐漸減少到50～100 ml。

2.2.4 抗感染的護理 術后應用膽道細菌敏感抗生素預防，根據膽汁培養結果調整抗生素，并嚴格按照藥物半衰期用藥。患兒術后引流出墨綠色渾濁膽汁，予慶大霉素16萬U加入無菌生理鹽水250 ml中低壓力沖洗鼻膽管[2]。若每日引流出膽汁的膽汁在300 ml以上者，膽汁澄清，可不必沖洗，以減少逆行感染的機會[3]。每日正確記錄引流量，定期更換負壓引流袋，更換時注意無菌操作。鼻膽管引流期間予患兒口腔護理2次/d。

2.2.5 飲食護理 術后24 h內禁食，該患兒合并急性胰腺炎，故延長禁食時間，到術后第4天，患兒無腹痛、腹脹，腹部無壓痛，腸鳴音活躍，檢查血尿淀粉酶明顯改善，予患兒進食流質飲食，少量多次。待患兒癥狀完全消失，拔除鼻膽管后予患兒進食低脂、低蛋白、高熱量、高維生素的半流質飲食。患兒禁食期間做好口腔護理。術后患兒有咽部異物感、惡心，并擔心導管脫出，十分緊張，不敢進食；因患兒自控能力較差，進飲食后，要做好監督工作，避免進食過度。對患兒及家屬要反復耐心的解釋，告知飲食護理對疾病恢復極其重要，取得患兒的配合，并經常關心詢問患兒進食后有無不適。

3 體 會

內鏡行逆行胰膽管造影及鼻膽管引流術臨床主要用于治療急性化膿性梗阻性膽管炎、梗阻性黃疸、膽道結石嵌頓及膽漏的預防，操作簡便、安全、成功率達100%。但術后鼻膽管引流不暢、梗阻、感染常見，國內成人肝膽科報道達60%[4]。兒科此類病例較少，且兒科病例進行該手術難度較大，護理過程較成人復雜，患兒依從性差，成功經驗報道罕見。該病例行鼻膽管引流術后，每日護理都精心細致，如傾倒膽汁，定期更換引流袋，沖洗時嚴格無菌操作，防止因操作不當引發感染；重視對患兒的飲食宣教與護理，以防胰腺炎加重；加強對患兒的心理護理，把對患兒的心理支持貫穿于疾病的過程中，使其勇敢地面對疾病，配合治療及護理，平穩度過危險期。該病例護理非常成功，直到鼻膽管順利拔出，未出現堵管、再次梗阻及感染的出現，值得借鑒。

[1]中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷與治療指南(2011版)[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):9-13.

[2]畢保洪.重癥急性膽管炎治療體會[J].中國綜合臨床,2007,23(1):69-71.

[3]陳祥英.內鏡下鼻膽管引流治療急性化膿性膽管炎的護理[J].護士進修雜志,2010,25(14):1275-1276.

[4]吳慶娜,王淑華.內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)下鼻膽管引流術再梗阻及感染的護理預防對策[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(7):1059.