前列腺癌根治術(shù)五例臨床分析

孫建明，孫龍飛，曾向陽(yáng)，許足三，李 勇，李 強(qiáng)，張倫中，徐旭紅

（郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科二區(qū)，湖南 郴州 423000）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

前列腺癌根治術(shù)五例臨床分析

孫建明，孫龍飛，曾向陽(yáng)，許足三，李 勇，李 強(qiáng)，張倫中，徐旭紅

（郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科二區(qū)，湖南 郴州 423000）

目的 總結(jié)前列腺癌根治術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法2008年11月至2011年9月，對(duì)5例局限性(T1～T3期)前列腺癌行前列腺癌根治術(shù)。術(shù)前5例PSA＞40 ng/ml，直腸指診陽(yáng)性1例，彩色B超均陰性，MRI陽(yáng)性1例，均經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診。2例開(kāi)放行恥骨后前列腺癌根治術(shù)，3例腹腔鏡下行腹膜外前列腺癌根治術(shù)。結(jié)果5例前列腺癌根治術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間160～330 min，平均235 min；術(shù)中出血量150～600 ml，平均360 ml，圍手術(shù)期2例分別輸血400 ml、800 ml。標(biāo)本切緣陽(yáng)性1例，精囊轉(zhuǎn)移3例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，術(shù)后2～3周拔除導(dǎo)尿管，全部病例出現(xiàn)尿失禁，隨訪3個(gè)月后尿控能力都恢復(fù)，其中2例開(kāi)放手術(shù)患者術(shù)后6個(gè)月左右出現(xiàn)尿道狹窄，予電切開(kāi)后治愈，術(shù)后PSA＜4 ng/ml，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。結(jié)論前列腺穿刺活檢是前列腺癌確診的重要手段，前列腺癌根治術(shù)是治愈局限性前列腺癌的最有效方法之一，但術(shù)后近期尿失禁發(fā)生率高，大都可在半年內(nèi)恢復(fù)正常排尿。

前列腺癌；根治術(shù)；并發(fā)癥

世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二，在美國(guó)已經(jīng)超過(guò)肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤[1]。隨著我國(guó)人民生活條件的改善，人均壽命的延長(zhǎng)，以及診療手段的進(jìn)步，前列腺癌在我國(guó)的發(fā)病率也逐年增加。對(duì)于早期局限性前列腺癌，我們可以通過(guò)根治性手術(shù)達(dá)到完全治愈的目的。筆者近年來(lái)開(kāi)展了5例前列腺癌根治術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月、2009年10月分別實(shí)施恥骨后前列腺癌根治術(shù)2例，2011年8月、9月實(shí)施腹腔鏡下腹膜外前列腺癌根治術(shù)3例。5例患者年齡58～72歲，平均66歲，術(shù)前前列腺特異抗原(PSA) 40～100 ng/ml，直腸指檢示前列腺有硬結(jié)者1例，彩色B超均未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)，MRI發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)異常信號(hào)1例，B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診，Gleason評(píng)分均≤7分，臨床分期均為T1期及T2期，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)壽命＞10年。

1.2 方法 留置Foley尿管，取10°～20°頭低足高位。腹腔鏡下腹膜外前列腺癌根治術(shù)：臍下緣縱行切口約4 cm，切開(kāi)皮膚、皮下及前鞘，分開(kāi)肌層進(jìn)入膀胱前間隙并用手指充分游離，在手指引導(dǎo)下于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm、10 mm trocar，臍下切口放置10 mm trocar后將前鞘及皮膚緊密縫合，固定trocar防止漏氣，常規(guī)建立氣腹，保持壓力在14 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右，置入0°觀察鏡，直視下在髂前上棘水平左右腹直肌外側(cè)分別置入5 mm、10 mm trocar。手術(shù)步驟：①游離膀胱前間隙，清掃雙側(cè)髂血管及閉孔淋巴組織。②游離恥骨后間隙，顯露前列腺恥骨韌帶和兩側(cè)盆底筋膜，靠近盆側(cè)壁切開(kāi)盆內(nèi)筋膜，沿前列腺兩側(cè)向前列腺尖部分離，直至與尿道交界處，靠近前列腺切斷前列腺恥骨韌帶，用2-0可吸收線縫扎陰莖背深血管復(fù)合體。③切斷膀胱頸：在膀胱頸與前列腺交界處以超聲刀切開(kāi)膀胱頸前壁，拉出導(dǎo)尿管并向上牽拉，切開(kāi)膀胱頸后壁，游離并橫斷輸精管，牽引輸精管殘端暴露并游離精囊，切開(kāi)狄氏筋膜，鈍性游離前列腺與直腸間隙。④游離前列腺側(cè)韌帶：將雙側(cè)輸精管及精囊向上方提起，超聲刀橫斷前列腺側(cè)韌帶或用Hemolock夾閉后切斷。⑤切斷已縫扎的陰莖背深血管復(fù)合體，暴露尿道并切開(kāi)尿道前壁，將導(dǎo)尿管從切口拉出并向上牽拉，顯露尿道側(cè)壁和后壁并切斷。⑥膀胱尿道吻合，膀胱內(nèi)注水150 ml以檢查吻合是否有滲漏。⑦經(jīng)右下10 mm trocar處置放引流管，自臍下切口將標(biāo)本取出。恥骨后前列腺癌根治術(shù)采用下腹部正中切口，腹膜外游離，操作步驟如上，術(shù)中采用了短柄超聲刀切割游離。術(shù)后2～3周拔除尿管，觀察排尿情況，同時(shí)復(fù)查PSA，術(shù)后病理提示突破前列腺包膜者聯(lián)合內(nèi)分泌治療。

2 結(jié)果

5例前列腺癌根治術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間160～330 min，平均235 min；術(shù)中出血量150～600 ml，平均360 ml，圍手術(shù)期2例分別輸血400 ml、800 ml。標(biāo)本切緣陽(yáng)性1例，精囊轉(zhuǎn)移3例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，術(shù)后2～3周拔除導(dǎo)尿管，全部病例出現(xiàn)尿失禁，隨訪3個(gè)月后尿控能力都恢復(fù)，其中2例開(kāi)放手術(shù)患者術(shù)后6個(gè)月左右出現(xiàn)尿道狹窄，予電切開(kāi)后治愈，術(shù)后PSA＜4 ng/ml，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

3 討論

前列腺癌95%以上得到確診的病例年齡在45～89歲之間，并隨著年齡增長(zhǎng)而增加[2]。以往由于根治性前列腺切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后尿失禁和勃起功能障礙發(fā)生率極高，手術(shù)死亡率亦高，使得根治性前列腺切除術(shù)在臨床受到很大的限制。隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)逐漸接近歐美國(guó)家，以及醫(yī)療水平的發(fā)展，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率逐漸上升，而且能得到早期的診斷，特別是近年來(lái)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，前列腺癌根治術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，而且提出了保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除技術(shù)，大大減少了術(shù)中的出血量及術(shù)后的尿失禁和陽(yáng)痿的發(fā)生率[3]，故目前該術(shù)式已逐漸為患者及泌尿外科醫(yī)生廣泛接受。

本組5例前列腺癌患者術(shù)前直腸指診僅一例可捫及結(jié)節(jié)，MRI也僅該例發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，B超均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，影像診斷可能有技術(shù)及個(gè)人因素，顯然影像及指診不是我們發(fā)現(xiàn)前列腺癌的主要手段；PSA水平已是前列腺癌篩查的重要指標(biāo)，前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的最可靠檢查。5例患者術(shù)前PSA均＞40 ng/ml，術(shù)后病理3例侵犯精囊，1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有報(bào)道PSA＞20 ng/ml時(shí)，腫瘤突破前列腺包膜的可能性達(dá)80%[4]，故對(duì)于PSA明顯增高者，雖術(shù)前臨床分期低，仍需充分考慮到術(shù)后分期可能較高。T3期前列腺癌在根治術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)分泌治療是有效的治療手段[5]。

早期尿失禁在本組病例全部發(fā)生，3個(gè)月后都恢復(fù)正常排尿。劉定益等[6]報(bào)告100例前列腺癌根治術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月尿失禁發(fā)生率分別為35%、19%、8%，術(shù)后尿失禁主要與尿道外括約肌損傷、膀胱頸攣縮、NVB損傷、膀胱逼尿肌穩(wěn)定性以及患者年齡有關(guān)[7-8]。廖利民[9]認(rèn)為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁發(fā)生率變異較大(9%～48%)，括約肌功能不全是引起術(shù)后尿失禁的主要因素，進(jìn)行保留神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)維持控尿的能力更大，前列腺尖部的仔細(xì)解剖分離、保留尿道的長(zhǎng)度和固定是降低術(shù)后尿失禁的重要因素，保留尿道前面的附著物(包括恥骨前列腺韌帶)對(duì)術(shù)后獲得快速控尿功能亦有很大幫助，這可能是因?yàn)楸Ｗo(hù)了外括約肌復(fù)合體所致。

前列腺癌根治術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已嘗試治療進(jìn)展性前列腺癌，極高危的前列腺癌患者嚴(yán)格篩選后可行根治術(shù)并需輔以綜合治療[1]。

[1]那彥群,葉章群,孫 光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:49-54.

[2]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2006:1061.

[3]高 新,邱劍光,周祥福,等.保留控尿功能的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2007,1(1):4-6.

[4]楊華旺,姚慶祥,劉春雨.前列腺特異性抗原篩查與前列腺癌[J].醫(yī)學(xué)論述,2012,18(3):374-376.

[5]徐振宇,高建平,葛京平.T3期前列腺癌行根治性切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇及意義[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2011,24(3):315-317.

[6]劉定益,王名偉,王 健,等.恥骨后根治性前列腺切除術(shù)10年體會(huì)[J].中華男科學(xué)雜志,2011,17(6):523-526.

[7]郭應(yīng)祿,周利群.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:1109-3131.

[8]劉定益,唐 崎,王名偉,等.前列腺癌患者根治術(shù)后尿失禁的預(yù)防[J].中華外科雜志,2006,44(6):369-371.

[9]廖利民.前列腺術(shù)后尿失禁及其防治[J].臨床泌尿外科雜志, 2008,23(2):81-84.

R737.25

B

1003—6350（2012）20—114—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.050

2012-04-04)

孫建明（1969—)，男，湖南省常德市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。