外側裂島葉星形細胞瘤顯微外科治療30例分析

高 晨，荔志云，田立莊，王洪運，劉玉虎，王向陽

（1.蘭州軍區蘭州總醫院安寧分院腦外科，甘肅 蘭州 730070；2.蘭州軍區蘭州總醫院神經外科，甘肅 蘭州 730030）

外側裂島葉星形細胞瘤顯微外科治療30例分析

高 晨1，荔志云2，田立莊2，王洪運1，劉玉虎1，王向陽1

（1.蘭州軍區蘭州總醫院安寧分院腦外科，甘肅 蘭州 730070；2.蘭州軍區蘭州總醫院神經外科，甘肅 蘭州 730030）

目的 探討外側裂島葉星形細胞瘤的顯微手術治療方法。方法30例外側裂島葉星形細胞瘤患者選擇個體化的顯微手術入路。術后行放療和/或化療。平均隨訪24個月，依據術后MRI評價治療結果。結果30例患者，腫瘤于鏡下全切除20例、次全切除6例、部分切除4例；4例患者在隨訪兩年內死亡，最短生存期為5個月，其余患者在隨訪期內均無嚴重新發并發癥及復發情況。結論對于外側裂島葉星形細胞瘤，依據MRI表現，應用顯微手術，選擇個體化的手術進路，可取得較好的治療效果。

外側裂；島葉；星形細胞瘤；顯微神經外科手術

星形細胞瘤是最常見的神經上皮性腫瘤，國內資料統計，它約占顱內原發性腫瘤的35.26%～60.96%，平均44.69%。可發生于中樞神經系統的任何部位[1]。手術切除程度是獲得良好預后的前提，但位于側裂區的星形細胞瘤，因其位置特殊，手術難度較大且術后易出現神經功能障礙。我科于2008年11月至2011年10月收治外側裂島葉區星形細胞瘤30例，行顯微手術治療，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例，男19例，女11例，男女比例約1.7：1，年齡21～57歲，中位年齡35歲。腫瘤位于優勢半球18例，位于非優勢半球12例。平均直徑3.5～7.6 cm。腫瘤均位于外側裂島葉區，不同程度分別累及額葉、顳葉及島葉。以癲癇發作起病者占大多數(20例)，表現為全身性發作及部分性發作；以頭痛等顱內壓增高癥狀起病者6例，以語言障礙起病者4例。所有患者術前頭顱CT及MRI檢查為典型星形細胞瘤影像學表現。

1.2 手術方法 所有患者均采用顯微神經外科手術方式并于術中應用神經外科導航設備輔助腫瘤定位及確定切除范圍。常規翼點開顱，根據腫瘤相對于側裂區的位置不同分別采取個體化的手術入路：腫瘤主要位于額葉者采用額前外側溝入路；主要位于顳葉者采用顳前外側溝入路；位于側裂區深部主要累及島葉者采用外側裂入路。手術的關鍵在于顯微鏡下仔細分離側裂區解剖結構，打開側裂池。除了保護好側裂區靜脈外，還應妥善保護好大腦中動脈及其外側裂內的分支。對于腫瘤包繞的側裂區血管，手術切除時以吸引為主。腫瘤質地堅韌者，可選用超聲吸引手術刀(Cavitron ultrasonic aspiration，CUSA)，避免過度牽拉或撕扯。對已顯露的血管，用濕棉片覆蓋保護。止血時以棉片壓迫及止血紗貼敷為主，減少電凝止血操作。當腫瘤主要累及腦皮層功能區(主要是優勢半球的語言功能區，本組有4例患者以言語功能障礙發病)時，應用術中麻醉喚醒，皮層電刺激定位，盡可能降低術后神經功能損害。術中操作動作輕柔，腫瘤切除時采取先中心后周邊的順序。對有蛛網膜包囊的腫瘤，先行穿刺釋放囊液后，讓出手術空間，以便于順利切除腫瘤。星形細胞瘤與周圍正常腦組織之間有膠質增生帶存在，在神經外科導航設備輔助下，沿膠質增生帶分離，盡可能做到鏡下全切。術中注意腫瘤周圍正常腦組織用濕棉片貼敷保護。術后間斷腰穿進行腦脊液置換，防止蛛網膜粘連而并發腦積水。

2 結果

依據WHO腦腫瘤分類分級標準，術后病理學確診：星形細胞瘤Ⅰ級2例，星形細胞瘤Ⅱ級15例，星形細胞瘤Ⅲ級8例，膠質母細胞瘤(Ⅳ級)5例。依據以上組織病理學結果，全組患者均采取了個體化的放療和(或)化療，以癲癇為首發癥狀的患者常規口服丙戊酸鎂、卡馬西平等藥物抗癲癇治療，其余均為常規治療。隨訪時間11～36個月，平均24個月。依據術后的MRI檢查結果判斷腫瘤切除程度如下：全部切除20例，次全切除(切除率達90%以上)6例，部分切除(切除率75%～90%)4例。全部患者均無明顯新發的嚴重功能障礙。術后4例患者因腫瘤復發，在隨訪兩年內死亡，最短生存期為5個月；隨訪期末26例患者生存時間超過3年，其中高級別星形細胞瘤3年生存率為69.2%(9/13)，低級別星形細胞瘤3年生存率為100% (17/17)。20例以癲癇為首發癥狀患者術后癲癇發作消失12例，發作減少4例，發作控制率達到80%。

3 討論

3.1 大腦側裂區的解剖特點 大腦外側裂解剖結構復雜，重要血管包括大腦中動脈和大腦中靜脈及其分支，其深部與島葉相鄰，二者關系密切。同時，外側裂區臨近大腦重要的皮層功能區，向后臨近軀體運動、軀體感覺中樞，優勢半球外側裂還鄰近語言中樞。大腦中動脈在外側裂內，首先分出若干皮層支供應半球外側面的大部分，包括島葉、額中回、額下回、中央前回、中央后回大部、頂葉下部、顳上回及部分枕葉；其主要中央分支豆紋動脈起自大腦中動脈水平段，供應尾狀核和豆狀核、內囊膝和后腳前上部；此外，還有大腦前動脈、脈絡膜前動脈和大腦后動脈的分支參與供血，極少數有硬腦膜中動脈供血。外側裂的引流靜脈為側裂靜脈、皮層淺靜脈、大腦內靜脈，匯流到各處硬腦膜竇。島葉是大腦半球皮質的一部分，位于外側裂的底面，被大腦中動脈、側裂靜脈叢以及額、頂、顳葉覆蓋，與屏狀核、內囊、基底節、丘腦等重要結構關系密切。由此看來，外側裂島葉的解剖結構復雜而且重要。因此，位于此部位的星形細胞瘤切除難度較大，且術后易出現神經功能障礙。

3.2 側裂區星型細胞瘤的臨床特點 分析本組患者的臨床資料，可以得到以下信息。外側裂島葉星形細胞瘤多為中青年患者，中位年齡為35歲，男性多于女性。頭顱CT平掃可見病灶為低密度影，無明顯強化。MRI掃描表現為長T1、長T2異常信號，增強掃描大部分病變無強化效應。以癲癇發作起病者較多，Sanai等[2]報道104例島葉膠質瘤的癲癇發生率為72.1%，本組患者以癲癇為首發癥狀者約66.7%。同時部分患者伴有顱內高壓及腫瘤所涉及皮層神經功能障礙。

就腫瘤發生的部位而言，絕大部分腫瘤均累計多個腦葉，但也有所偏重。分析本組病例，以額葉及顳葉為主者首發癥狀多為癲癇發作，后者位于優勢半球者可見語言功能障礙。這兩個部位腫瘤鏡下全切率較高，但術后病理證實高級別腫瘤較多，惡性程度較高；同時累計額、顳及島葉者最為多見，表現為多個腦葉受累的臨床癥狀和影像學表現[3]，其臨床表現較為復雜。此類患者以顱內壓增高為首發癥狀者較多[1，4]，考慮腫瘤位于側裂區中央部位，重要血管受累嚴重，引起局部腦水腫較重而表現出明顯占位效應。本組2例患者入院時已出現高顱壓危象。此部位腫瘤對顱內重要結構多有侵犯，因此鏡下全切率較低。但是術后病理證實此類患者多為低級別腫瘤。經過術后規范的放/化療以后復發少見，預后較好。

3.3 側裂區星形細胞瘤顯微神經外科技術應用及手術入路 在顯微神經外科技術廣泛應用之前，外側裂島葉腫瘤常常難以徹底切除，而腫瘤殘留是手術后復發的重要原因[5]。1996年Yasagil等[6]首次提出利用自然的腦溝裂-外側裂顯露島葉腫瘤。利用自然的側裂間隙，避免對額葉及顳葉造成直接的手術損傷而加重術后神經功能障礙，手術取得了良好的效果[7]。當然對外側裂入路也存在爭議，部分學者認為，側裂入路的神經功能損害嚴重[8]。實際上手術入路的選擇是相對的，隨著顯微神經外科技術的日臻完善，許多過去肉眼直視手術上認為是“禁區”的入路現在均已突破。實際上各種入路的統一目的都是為了在確保安全的前提下最大限度地切除腫瘤。有研究表明[9]，手術切除98%或更多的星形細胞腫瘤組織在統計學上可使患者獲得顯著的存活優勢，這一優勢在于迅速解除腫瘤占位效應，減少腫瘤細胞數目以及為術后的放/化療創造了有力的條件[10-11]。本組病例全部采用了顯微神經外科技術，使腫瘤的鏡下全切率達到了66.7%。隨著顯微神經外科手術經驗的積累，我們總結顯微技術應用于神經外科領域具有以下優勢：①顯微神經外科技術對神經功能的保護優勢明顯，這一優勢來源于顯微技術應用的微創性特點。神經功能障礙的減少明顯改善了患者的預后，即使對于次全切除及部分切除的患者，這一優勢也顯著增強了患者對術后放/化療的耐受能力；②顯微手術對星形細胞瘤的適應證明顯擴大。直視下手術解剖結構的分離相對困難，對于與側裂區血管有緊密關系的星形細胞瘤，直視手術難以實行。而顯微神經外科技術的引入很好地克服了這一難題。原本侵犯腦干、丘腦等“禁區”的星形細胞瘤應用顯微技術后被順利切除[12]；③顯微鏡下放大的圖像有利于手術醫師辨認手術切除范圍。星形細胞瘤，尤其是低級別者，腫瘤與正常腦組織的分界肉眼觀不甚清楚，顯微鏡下則可能提供更為清晰的圖像，再配合神經外科導航設備指引，手術的全切率大為提高。毫無疑問，微創理念是整個外科手術領域的發展趨勢，顯微技術應用于神經外科領域則為這一理念的推廣奠定了堅實的基礎。

4 展望

為配合顯微神經外科技術，本組患者手術中我們還采用了現今神經外科領域一些較為先進的技術和設備。其一，術中麻醉喚醒，皮層電刺激功能區定位技術，對于以語言障礙起病患者以及術前有明顯皮質運動、感覺障礙的患者，我們采用這一技術進行了功能區的術中定位，最大限度地保護了皮質功能區，降低了術后神經功能損害[13-14]；第二，神經外科導航技術，這一技術應用的優勢在于術前手術規劃軟件的應用，使得術者在術前即對入路中可能遇到的重要解剖結構做到預先警惕，另外還可以輔助確定手術切除范圍；第三，CUSA的應用便于對質地相對堅韌的腫瘤進行切除，也能在確保安全的前提下提高了腫瘤的完整切除率，同時降低了復發率。

目前免疫組化腫瘤示蹤技術已在部分醫院應用于臨床，但本組患者尚未能應用此項先進技術。上述技術、設備在神經外科領域的應用有待于進一步研究并撰文詳述。有理由相信，醫學科技日新月異的發展，將為臨床治療顱腦腫瘤提供更多新的有力武器。

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Clinical analysis of microneurosurgical treatment for 30 cases of astrocytoma in lateral fissure and insular lobe region.

GAO Chen1,LI Zhi-yun2,TIAN Li-zhuang2,WANG Hong-yun1,LIU Yu-hu1,WANG Xiang-yang1.

1. Department of Cerebral Surgery,Anning Branch of the General Hospital of Lanzhou Milltary Command,Lanzhou 730070, Gansu,CHINA;2.Department of Neurosurgery,the General Hospital of Lanzhou Milltary Command,Lanzhou 730070, Gansu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the microneurosurgical treatment of intracranial astrocytoma in lateral fissure and insular lobe region.MethodsThirty patients with intracranial astrocytoma were treated with microneurosurgical operation using individual operative approach,with individual radiotherapy and(or)chemotherapy after operation.The patients were followed up for an average of 24 months.The clinical efficacy was evaluated based on cranial MRI after operation.ResultsOf the 30 patients,20 were totally resected,6 were subtotally resected,and 4 were partially resected.During the follow-up,4 patients died because of tumor recurrence.The shortest duration of survival was 5 months.There was no recurrence and severe new complications in other patients.ConclusionFor treating intracranial astrocytoma,it can achieve better clinical efficacy to apply individual microneurosurgical approach according to MRI images.

Lateral fissure;Insular lobe;Astrocytoma;Microneurosurgery

R730.264

A

1003—6350（2012）20—066—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.028

2012-03-28)

高 晨（1977—），男，山西省祁縣人，主治醫師，碩士，研究方向：神經系統腫瘤的綜合診療。