顱腦損傷術中急性腦膨出救治分析

李 勇，陳為濤，程守雨

(山東省莒南縣人民醫院神經外科，山東 莒南 276600）

顱腦損傷術中急性腦膨出救治分析

李 勇，陳為濤，程守雨

(山東省莒南縣人民醫院神經外科，山東 莒南 276600）

目的 探討顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的原因及防治措施。方法回顧分析86例在開顱手術中出現急性腦膨出的重型顱腦損傷患者的臨床資料。結果遲發性顱內血腫42例，急性腦腫脹38例，大面積腦梗塞及其他原因6例。傷后半年按GOS評估，恢復良好27例，中殘15例，重殘9例，植物生存7例，死亡28例。結論術前應綜合分析判斷發生術中腦膨出的可能性，對遲發性顱內血腫早期診斷，及早清除血腫減壓；對急性腦腫脹或大面積腦梗塞引起的腦膨出及早去除病因，迅速減壓關顱。

顱腦損傷；腦膨出；遲發性顱內血腫；腦腫脹

急性腦膨出是重型顱腦損傷開顱術中較常遇到的一個非常嚴重而又棘手的問題，其具有很高的致殘率和致死率。我院于2003年6月至2011年6月收治的重型顱腦損傷患者開顱手術中出現急性腦膨出患者86例，現將其發生原因及救治體會報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者男58例，女28例；年齡17～65歲，平均40.2歲。致傷原因：交通事故傷64例，墜落傷12例，打擊傷6例，跌傷4例。受傷機制：皆為直接損傷，其中減速性損傷46例，加速性損傷11例，旋轉性損傷29例。

1.2 臨床表現 術前均有不同程度的意識障礙，其中淺昏迷15例，中度昏迷38例，重度昏迷33例。一側瞳孔散大51例，雙側瞳孔散大24例；呈去腦強直狀態14例，一側肢體癱瘓38例，雙側肢體癱瘓23例。合并低血壓15例，誤吸17例，肢體抽搐6例，肢體骨折12例。GCS評分：3～5分26例，6～8分47例，＞8分13例。

1.3 影像學檢查 所有患者入院時均行顱腦CT檢查，硬膜下血腫伴腦挫裂傷64例，其中薄層硬膜下血腫23例(血腫量小于20 ml)，9例對側小硬膜外血腫；腦內血腫14例；硬膜外血腫8例。顱骨骨折41例。環池閉塞28例，環池受壓變小37例。中線結構移位：＜1 cm 27例，1～2 cm 46例，＞2 cm 13例。

1.4 治療 入院后均急診在全麻下行標準外傷大骨瓣手術治療，術中均出現急性腦膨出。13例出現對側瞳孔散大，根據術前頭顱CT檢查(對側均有顱骨骨折，9例有小硬膜外血腫)，直接于對側開顱，均有硬膜外血腫，約30～60 ml。26例術中復查頭顱CT，18例發現遲發性顱內血腫，均行手術清除血腫，然后繼續術側手術；另8例腦挫裂傷或腦腫脹明顯，無血腫占位效應，給予脫水、過度通氣、控制血壓等處理，切除部分挫傷壞死腦組織關顱。15例術中表現為惡性腦膨出，切除部分膨出腦組織，迅速關顱結束手術。其余病例術后復查頭顱CT，發現遲發性顱內血腫11例，再次手術5例，另6例血腫量少，未行手術；6例出現大面積腦梗塞。

2 結果

本組患者術中發生急性腦膨出的原因包括遲發性顱內血腫42例，急性腦腫脹38例，大面積腦梗塞6例。其中15例惡性腦膨出患者均于術后5 d內死亡，余71例傷后半年按GOS評估[9]，恢復良好27例，中殘15例，重殘9例，植物生存7例，死亡13例。

3 討論

顱腦損傷術中急性腦膨出原因很多，遲發性顱內血腫和腦腫脹是其主要原因[1]。嚴重的急性腦膨出往往具有很高的致殘率和致死率，術前綜合分析判斷發生術中腦膨出的可能性，術中積極正確的處理，是成功搶救此類患者的關鍵。

術中腦膨出常見的原因為遲發性顱內血腫，本組42例(48.8%)。遲發性顱內血腫的產生與壓力填塞效應的減輕或消除有關[2]。當骨瓣去除、顱內血腫清除、硬腦膜剪開或使用強脫水劑后，壓力填塞效應突然減輕或消失，受力部位原已破損的血管或板障迅速出血，喪失自主調節功能的小血管也因血管內外壓力差增高而破裂出血，產生遲發血腫，導致腦膨出。其臨床特點為：膨出腦組織質地軟，搏動良好，腦表面靜脈瘀血輕，呈紫紅色。該類血腫引起的腦膨出可視為良性腦膨出[3]。總結本組中遲發性顱內血腫患者的臨床資料，結合顱腦CT分析，認為下列情況易出現遲發性顱內血腫：⑴對側顱骨骨折或粉碎骨折，骨折線寬度＞3 mm，與腦膜中動脈及其分支走行交叉；⑵對側硬膜下或硬膜外已有小血腫；⑶合并同側或對側腦挫裂傷灶伴出血；⑷外側裂積血、腦溝積血或前縱裂積血[4]。術前有上述表現，術中出現腦膨出，應首先考慮遲發性顱內血腫，及時行對側開顱探查或術中CT檢查，及早清除血腫減壓，多預后良好。本組中有13例術中出現對側瞳孔散大，直接于對側開顱，均發現有硬膜外血腫。26例考慮有遲發顱內血腫，難以判斷出血部位，術中復查頭顱CT，發現遲發性顱內血腫18例，均行手術清除血腫。42例遲發性顱內血腫患者，恢復良好25例(59.5%)，中殘7例(16.7%)，重殘5例(11.9%)，植物生存2例(4.8%)，死亡3例(7.1%)。

急性腦腫脹是術中腦膨出的另一個重要原因，本組38例(44.2%)。現大多數學者認為是急性腦血管擴張、廣泛腦水腫所致。外力尤其是旋轉性外力產生的剪應力損害橋腦藍斑、中腦網狀結構、丘腦和下丘腦等血管運動中樞，導致腦血管自動調節功能喪失，腦血管擴張，腦血容量增加，腦組織腫脹。隨著顱內壓的增加和腦灌注壓的下降繼而發生腦缺血，腦水腫形成，繼之壓迫腦血管致腦血流量減少，加重腦水腫，形成惡性循環[5]。據受傷機制、臨床表現及顱腦CT檢查，下列情況易發生急性腦腫脹致術中腦膨出：⑴致傷情況復雜，暴力大，易使頭部產生旋轉運動，多為嚴重車禍傷或高處墜落傷。⑵臨床癥狀體征發展快，患者較早出現頭痛、煩躁不安，傷后昏迷，或繼發意識障礙加重快，在無顱內血腫時傷后數小時出現神經定位體征。⑶手術前GCS評分低于8分，特別是5分以下；手術前已有腦疝，特別是腦疝形成時間＞3 h。⑷手術前有過一段時間的低血壓，呼吸道不暢、創傷后呼吸困難等所致低血氧癥；⑸顱腦CT示廣泛腦挫裂傷；單側或雙側半球彌漫性腫脹，第三腦室、四腦室、基底池、鞍上池、環池及雙側腦室嚴重受壓或消失。⑹伴有薄層硬膜下血腫，中線結構移位明顯，二者不成比例。其主要表現為：腦質地硬、腦搏動差或消失，皮層血管明顯瘀血，呈暗紫色，可有腦血管迸裂出血，腦“發酵”樣膨出，可視為惡性腦膨出[6]。因其死亡率高，手術探查對側意義不大，亦不建議術中行CT檢查。術中給予脫水、過度通氣、控制血壓等處理，迅速切除部分挫傷壞死腦組織關顱。術后應用大劑量脫水劑，同時保持充分的腦灌注壓，全方位監測，早期行氣管切開及亞低溫等綜合治療，部分患者可獲良效。38例急性腦腫脹患者，恢復良好2例(5.3%)，中殘7例(18.4%)，重殘4例(10.5%)，植物生存4例(10.5%)，死亡21例(55.3%)。

外傷性大面積腦梗塞也易致開顱術中腦膨出[1]。其發生原因很多，如血管壁機械損傷，釋放血管活性產物，腦血管痙攣，形成血栓；術前合并創傷性休克、呼吸道不暢致腦組織缺氧時間長；顱腦損傷后顱內壓增高及腦灌注壓降低，腦血流量減少，致供應區缺血；凝血機制的改變；長骨骨折致脂肪栓塞等形成腦梗塞[7-8]。針對此類患者，應立即暢通呼吸道，糾正休克，維持有效腦灌注壓，應用血管活性藥物等。但多數病情進一步發展，預后差。本組6例患者，4例死亡(66.7%)，1例植物生存(16.7%)，1例中殘。

總之，術中急性腦膨出可由多種因素引起，術前綜合分析判斷發生術中腦膨出的可能性，對遲發性顱內血腫早期診斷，及早清除血腫減壓；對急性腦腫脹或大面積腦梗塞引起的腦膨出及早去除病因，迅速減壓關顱，可降低患者的致殘率和致死率。

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[4]梁玉敏,趙明珠,劉衛東.遲發性外傷性顱內血腫的診治進展[J].中國臨床神經外科雜志,2001,6(2):126.

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[9]吳承遠,劉玉光.臨床神經外科學[M].北京:人民衛生出版社, 2001:128.

Acute encephalocele in the operation of craniocerebral injury.

LI Yong,CHEN Wei-tao,CHENG Shou-yu.
Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Junan County,Junan 276600,Shandong,CHINA

ObjectiveTo discuss the main causes,prevention and cure of acute encephalocele in the operation of craniocerebral injury.MethodsA retrospective analysis was performed to the clinical data of the 86 cases with acute encephalocele in the operation of severe craniocerebral injury.ResultsOut of the 86 cases,42 cases led by delayed intracranial hematoma,38 cases caused by acute brain swelling,and 6 cases produced by large cerebral infarction and other causes.After half a year,according to GOS outcome score,good recoveries in 27 cases,moderate deficits in 15 cases,severe deficits in 9 cases,vegetative status in 7 cases,and death occurred in 28 cases.ConclusionIt can remarkably improve the therapeutic effect and prognosis with the preoperative analysis of encephalocele possibility, the earlier diagnosis for encephalocele caused by delayed intracranial hematoma,clear encephalocele to degrade the intracranial pressure.For the encephalocele caused by acute brain swelling or large cerebral infarction should remove the reason，degrade the intracranial pressure and close cranium earlier.

Craniocerebral injury;Encephalocele;Delayed intracranial hematoma;Brain swelling

R651.1+5

A

1003—6350（2012）20—062—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.026

2012-03-24)

李 勇（1971—），男，山東省莒南縣人，主治醫師，本科。