老年膽總管結石患者腹腔鏡手術的圍手術期護理

趙 青

（江蘇省人民醫院，江蘇 南京 210029）

膽總管結石是老年患者常見病，在很大程度上直接影響著老年患者的正常生活。老年患者因基礎病多，對麻醉耐受性差，術后易出現并發癥[1]。腹腔鏡手術具有不剖腹、切口小、疼痛輕、術中出血少、術后胃腸功能恢復快、住院時間短和身體恢復快等優點，老年人接受比例日益增多[2-3]。老年膽總管結石患者在腹腔鏡下行膽總管手術能使患者術后疼痛減輕，早期下床活動，減少肺部感染、壓瘡及深靜脈血栓的發生；術后早期進食可預防營養失調及電解質紊亂；腹腔鏡手術能降低傷口感染的風險，促進老年患者早日康復。

1 臨床資料

2010年1月至2011年12月，我科共收治60歲以上膽總管結石老年患者37例，其中男19例，女18例。其中在腹腔鏡下行膽總管手術的老年患者共33例，男16例，女17例。術前膽管炎急性發作期患者6例，比例為5.5：1；術前肺部感染患者1例，行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)失敗患者1例。患者入院前均有不同程度的上腹部不適、脹痛、鈍痛或黃疸。入院后實驗室檢查示：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶均不同程度升高。B超示：膽囊結石、膽總管結石或膽總管擴張。術中膽道造影示：膽總管結石。擇期手術患者術前予維生素K1(VK1)、天晴甘美、易善復、還原型谷胱甘肽等藥物保肝治療。患者在全麻腹腔鏡下行“膽囊切除+膽總管切開取石+‘T’管引流術”。術后平均住院8 d，術后電解質紊亂1例，T管引流口處感染1例，1例膽總管殘余結石，通過治療順利出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 老年膽總管結石患者入院時存在腹部不適，可采取下肢屈曲的仰臥或側臥體位會減少腹壁緊張，降低腹壁張力，從而減輕疼痛，促進舒適。同時老年患者由于對疼痛的耐受性差，體質虛弱，不愿變換體位，故定時翻身以減少壓瘡的發生尤為重要。對于疼痛進食減少患者給予適量蛋白、高維生素、低脂飲食。不能進食患者可遵醫囑通過靜脈給予適量的營養液輸入，以及時糾正存在或可能存在的酸堿失衡及電解質紊亂。老年患者的接受能力慢，易健忘，術前需多次指導患者進行呼吸訓練和咳嗽方法的訓練，能預防術后肺部感染減少肺部并發癥的發生。

2.1.2 病情觀察 老年患者患有高血壓、糖尿病的比例較高，術前需觀察患者的生命體征，完善實驗室檢查。對于高血壓、糖尿病的老年患者需監測血壓、血糖的變化，遵醫囑對癥用藥將血壓、血糖控制在正常范圍之內，為手術做好充分的準備，利于手術的進行及術后的康復。高熱的老年患者監測體溫的變化，可予溫水擦浴、冰袋、冰貼等方法進行物理降溫。當體溫超過38.5℃時遵醫囑使用消炎痛栓0.5枚直腸給藥或安乃近1支肌肉注射以降低體溫。觀察患者腹部的癥狀體征，記錄患者腹痛的部位、性質及程度，腹痛的發作時間、頻率、及持續時間。少數老年患者對疼痛的敏感度弱，我們應及時分析腹痛的程度變化，觀察有無急腹癥的發生，注意意識及全身情況的變化，觀察有無急性膽管炎的發生并及時通知醫生。對于腹痛明顯的老年患者應監測患者血、尿淀粉酶和血清脂肪酶的變化，觀察有無膽源性胰腺炎的發生。急性發作期的患者可遵醫囑使用抗生素減輕炎癥同時補充VK1及使用天晴甘美、易善復、還原型谷胱甘肽等保肝藥物。對于疼痛嚴重的患者，在病情許可的情況下遵醫囑適當使用鎮痛劑和解痙劑，但避免使用嗎啡，因為嗎啡使膽總管收縮會加重病情。膽源性胰腺炎的患者需遵醫囑使用生長抑素以減少胰液的分泌，減輕疼痛。老年膽總管結石患者存在不同程度的皮膚瘙癢，老年患者皮膚較薄、脆。我們應告知患者不可用手瘙抓，可協助患者溫水擦洗，減輕皮膚瘙癢保持皮膚的完整性。

2.1.3 健康教育 老年患者文化程度存在差異，對疾病的認識是遠遠不夠，術前均存在不同程度的擔心、焦慮。術前做好健康教育，讓患者了解疾病的基本知識，告知其手術的注意事項以減輕患者擔憂尤為重要。告知老年膽總管結石患者腹腔鏡手術前1 d需進清淡易消化的低脂飲食，忌食油膩飲食，晚餐20：00之后禁食，22：00之后禁飲。術前晚在病情允許的情況下可洗澡，注意腹部皮膚清潔，老年患者抵抗力較差，洗澡時注意預防受涼感冒。老年患者平衡能力較差，洗澡時需穿防滑底的鞋預防跌倒。洗澡時間不宜過長以免暈倒。臍部給予快速手消毒劑進行清潔，快速手消毒劑能有效的清潔臍部皮膚，預防術后臍部感染；術前取下隨身物品（手表、眼鏡、金屬物品、活動性假牙等）；進手術室前解小便，排空膀胱；有利于術后尿潴留的預防。

2.2 術后護理

2.2.1 術后早期康復的護理 由于老年人體內各主要臟器多有退行性病理變化，如腸蠕動恢復慢、膀胱收縮無力等，手術后恢復往往比較緩慢[4]。早期下床活動能夠促進老年患者腸蠕動的恢復，減輕腹脹、尿潴留及深靜脈血栓的發生。一般老年患者術后予去枕平臥位6 h，鼻導管吸氧4 L/min，監測生命體征，觀察病情的變化。術后6 h，予墊枕頭或搖高床頭坐起。可在床上自行翻身活動，翻身時需妥善固定引流管，防止滑脫。術后第1天可根據患者自身情況下床活動。老年患者術后不愿下床活動的主要原因為擔心切口痛及體虛。此手術后切口確有疼痛，但通過大量臨床觀察其疼痛程度遠不及開腹術后那樣劇烈，不會嚴重影響術后下床活動[5]。老年患者下床前先搖高床頭坐起10～20 min后，如無不適癥狀（如頭暈、心慌、眼前發黑、出冷汗等），可下床活動，告知患者早期下床活動可預防腸粘連及下肢靜脈血栓，如坐起后有頭暈、心慌、眼前發黑、出冷汗等不適癥狀，暫時不要下床，老年患者下床時需家屬攙扶。下床時幫助患者妥善固定引流袋，低于引流口位置，注意保護引流管，預防滑脫。

2.2.2 老年患者的術后飲食 老年患者胃腸功能較差，腹部手術后，患者胃腸道運動從抑制到完全恢復需要一定的時間。一般老年患者術后6 h內暫禁飲食、禁飲，6 h后根據醫囑可進食少量水和米湯。術后第一日患者如無惡心、嘔吐，可少量多餐飲食，從米湯、稀飯、湯開始到爛面條、軟飯再到正常飲食，循序漸進，從稀到稠，少量多餐飲食，暫時禁食牛奶、豆漿、甜食等產氣食物，忌辛辣刺激食物及暴飲暴食。有T管引流的患者（無高血壓、水腫者），如果膽汁引流量較多、胃口差，可進食偏咸的飲食，宜增加蔬菜及高纖維質的水果的攝入，預防術后便秘。對于進食不足的患者，可遵醫囑給予適量靜脈補液，監測電解質，防止營養不良及電解質紊亂的發生。

2.2.3 引流管的護理 術后應妥善處理各引流管，觀察各引流液顏色、量并記錄，辨別各引流液性質，注意無菌操作，并定時手動排液，保證各引流管管路通暢[6]。T管引流的目的是為了有效的引流膽汁，降低膽管內的壓力。T管應妥善固定，保持有效引流。觀察并記錄每日膽汁引流量、顏色及性質。每日更換引流袋是應嚴格無菌操作。下地活動時引流袋應低于引流管口水平，避免膽汁回流。術后T管一般15 d試夾管，夾管1～2 d，如無發熱、寒戰、腹痛、黃疸、腹脹等，取下引流袋，用膠布將T管固定與腹壁皮膚，老年患者行動不便，盡量穿寬松的衣服，避免過度活動，以防T管牽拉而脫出。術后3個月，患者無腹痛、發熱、黃疸，可考慮拔除T管。

2.2.4 并發癥的觀察 老年人生理功能減退，各器官代償能力減弱，抵抗力及免疫力下降，且多合并不同程度的慢性疾病，使手術和麻醉的風險增大[7]。因此并發癥的預防十分重要。腹腔鏡膽總管術后主要的并發癥為出血、膽漏和急性胰腺炎。手術后需密切觀察患者的腹部體征，有無腹痛，腹痛的程度，生命體征的變化，引流液、排泄物的性質和量，血、尿淀粉酶是否增高。一旦出現膽汁性腹膜炎或急性胰腺炎需立即通知醫生處理。

3 小結

老年膽總管結石患者通過腹腔鏡手術可以治愈疾病、減輕傷口疼痛。護理人員通過術前完善的準備、及時的病情觀察、健康教育。術后早期活動的干預、飲食的指導及并發癥的觀察，使患者消除焦慮、恐懼的心理負擔，提高老年患者的手術成功率，有效的減少和控制并發癥的發生，縮短平均住院日。

[1]曹春蓮.老年膽總管結石患者的圍手術期護理[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(24)：3094-3095.

[2]烏志文.腹腔鏡用于老年膽石癥患者膽囊切除手術的體會[J].齊齊哈爾醫學院學報,2008,29(17)：2124-2125.

[3]Shi JS,Zhu AJ,Sun XJ,et al.The clinical study of remaining pathological changes after cystectomy in 21 cases[J].Journal of Practical Surgery,2003,23(2)：110.

[4]韋桂源.老年患者腹腔鏡膽囊切除術后早期活動干預效果觀察[J].護理學報,2009,16(20)：44-45.

[5]李沁晏.腹腔鏡膽囊切除術后護理進展[J].護理學報,2009,16(4B)：19-21.

[6]石斌婭,樊建娟.聯合應用抗生素治療老年結石性膽囊炎48例的護理[J].第四軍醫大學學報,2007,12(18)：1679.

[7]趙淑坤.老年患者腹腔鏡膽囊切除術圍手術期的護理[J].診斷與治療雜志,2003,17(4)：46-47.