170例青光眼術(shù)后淺前房形成的原因及處理方法

吳冰華，馬勝生

(1.廣州市黃埔區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510760；2.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510760)

青光眼是近年來(lái)主要的致盲眼病，在眼科臨床工作中，常用小梁切除術(shù)治療。而淺前房是術(shù)后最常見(jiàn)近期并發(fā)癥之一[1]。如處理不及時(shí)，會(huì)引起角膜水腫、虹膜周邊前粘連或后粘連、青光眼治療失敗等嚴(yán)重后果[2-4]。因此，正確認(rèn)識(shí)并及時(shí)治療術(shù)后淺前房，是青光眼手術(shù)成功的保障，且對(duì)患者術(shù)后視力恢復(fù)起著重要作用。本文回顧分析我院2009年5月～2011年11月治療青光眼患者170例(204眼)的臨床資料，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年5月至2011年11月收治青光眼手術(shù)170例(204眼)青光眼術(shù)后淺前房患者作為觀察對(duì)象，其中男性88例(108眼)，女性82例(96眼)，年齡27～70歲，平均(53.7±16.8)歲。其中：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼25眼，原發(fā)性閉角型青光眼105眼，急性閉角型青光52眼，慢性閉角型青光眼23眼，繼發(fā)性青光眼19眼，先天性青光眼5眼。

1.2 治療方法 所有患者均使用降壓眼藥進(jìn)行局部或全身降壓，其中20例使用降壓眼藥無(wú)效患者術(shù)前2 d使用一次性針頭行前方穿刺[5]，待患者眼壓穩(wěn)定后，施行常規(guī)顯微手術(shù)。據(jù)青光眼患者術(shù)前的眼壓、房角及自身?xiàng)l件行小梁切除術(shù)及復(fù)合式小梁切除術(shù)[6]。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼和繼發(fā)性青光眼共42眼，行復(fù)合式小梁切除術(shù)采用絲裂霉素C(MMC)并應(yīng)用可折除縫線；其余患者行小梁切除術(shù)。

1.2.1 保守治療 滴入復(fù)方托品酰胺以充分散瞳，待患者清醒及穩(wěn)定之后，用繃帶加壓包扎，其力度應(yīng)輕，避免壓迫角膜導(dǎo)致淺前房加重，術(shù)后眼部每天應(yīng)用眼膏，全身使用高滲劑，幫助患者視力恢復(fù)。

1.2.2 手術(shù)治療 采用麻醉劑使患者眼表面及球筋膜下麻醉，運(yùn)用手術(shù)顯微鏡行抗青光眼手術(shù)，前房注入粘彈劑或消毒空氣，加速其形成，剪開(kāi)球結(jié)膜，做以結(jié)膜瓣及鞏膜瓣后予以嚴(yán)密縫合，手術(shù)完成后，可注入生理鹽水，以確保其暢通及結(jié)膜瓣無(wú)滲漏。同時(shí)囑患者不可用手揉搓術(shù)眼，以防止結(jié)膜撕裂及縫線松掉。術(shù)后每天檢查角膜、虹膜、濾過(guò)泡、前房深度、瞳孔、眼壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理淺前房并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)現(xiàn)淺前房者根據(jù)情況予以散瞳、濾過(guò)泡按摩、濾過(guò)泡加壓包扎、口服醋甲唑胺、甘露醇靜滴等保守治療，并行眼壓及眼B超檢查，對(duì)懷疑睫狀體脫離的患者行眼科超聲微生物顯微鏡(UBM)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 淺前房形成因素 204眼中淺前房60眼，發(fā)生率為29.4%，其中行復(fù)合式小梁切除術(shù)采用絲裂霉素30眼，產(chǎn)生淺前房14眼，發(fā)生率為46.7%，小梁切除術(shù)174眼發(fā)生淺前房46眼(26.4%)。其中，房水濾過(guò)過(guò)暢38眼(63.3%)，脈絡(luò)膜脫離7眼(13.3%)，濾過(guò)泡滲漏10眼(16.7%)，結(jié)膜漏4眼(6.7%)，睫狀環(huán)阻滯性青光眼(惡性青光眼)1眼(1.6%)。

2.2 淺前房的分級(jí) 按Speath[7]分級(jí)法將淺前房分為三度，分別為：Ⅰ級(jí)淺前房：周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸，中央前房形成；Ⅱ級(jí)淺/無(wú)前房：瞳孔區(qū)的晶狀體前囊未與角膜接觸外，其余整個(gè)虹膜面均與內(nèi)皮相貼；Ⅲ級(jí)無(wú)前房：虹膜區(qū)及瞳孔區(qū)均無(wú)前房。本院收冶抗青光眼手術(shù)204眼，其中發(fā)生淺前房60眼。Ⅰ級(jí)淺前房38眼(63.3%)，Ⅱ級(jí)17眼(28.3%)，Ⅲ級(jí)5眼(8.3%)，其原因?yàn)椋悍克疄V過(guò)過(guò)暢38眼(63.3%)，脈絡(luò)膜脫離7眼(13.3%)，濾過(guò)瓣滲漏10眼(16.7%)，結(jié)膜漏4眼(6.7%)，睫狀環(huán)阻滯性青光眼1眼(1.6%).

2.3 治療效果 術(shù)后淺前房60眼中41眼(68.3%)經(jīng)保守治療患者前房得到恢復(fù)，手術(shù)治療19眼(31.7%)，包括房水濾過(guò)暢7眼，脈絡(luò)膜脫離5眼，濾過(guò)泡滲漏6眼，結(jié)膜漏1眼。房水濾過(guò)暢7眼及脈絡(luò)膜脫離5眼采用前房注入粘彈劑；濾過(guò)瓣滲漏6眼，其中2眼經(jīng)過(guò)加壓包扎已自行愈合，4眼采用嚴(yán)密縫合結(jié)膜瓣后，前房形成。睫狀環(huán)阻滯性青光眼1眼采用玻璃體上腔抽液及前玻切，形成前房。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，抗青光眼手術(shù)成功率明顯提高，但是，抗青光眼術(shù)后淺前房并發(fā)癥卻逐漸增加，有關(guān)報(bào)道其發(fā)生率為4.8%～70%[8]，本組病例中，淺前房發(fā)生率為29.4%，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相符。一般術(shù)后2 h內(nèi)可知是否有淺前房形成，其形成常表現(xiàn)為濾過(guò)作用過(guò)暢、脈絡(luò)膜脫離、結(jié)膜瓣有滲漏、睫狀環(huán)阻滯性青光眼等。對(duì)術(shù)后淺前房的正確處理是決定抗青光眼手術(shù)是否成功的關(guān)鍵因素。

本結(jié)果顯示：204眼中淺前房60眼，發(fā)生率為29.4%，房水濾過(guò)過(guò)暢38眼(63.3%)，脈絡(luò)膜脫離7眼(13.3%)，濾過(guò)泡滲漏 10 眼(16.7%)，結(jié)膜漏 4 眼(6.7%)，睫狀環(huán)阻滯性青光眼(惡性青光眼)1眼(1.6%)。對(duì)淺前房形成的原因分析及處理如下：(1)濾過(guò)作用過(guò)暢：本組患者7眼，手術(shù)中鞏膜瓣與球結(jié)膜瓣縫合不嚴(yán)密是其形成主要原因，鞏膜瘺口大，鞏膜瓣薄、小，造成瓣膜的封閉性差，導(dǎo)致房水濾過(guò)過(guò)強(qiáng)。一般通過(guò)藥物治療能得到良好改善。(2)脈絡(luò)膜脫離：術(shù)前使用局部或全身降壓眼藥未使其穩(wěn)定及術(shù)中切口大且偏后，導(dǎo)致房水進(jìn)入，脈絡(luò)膜脫離。同時(shí)造成水腫和炎癥并發(fā)癥。本組7眼脈絡(luò)膜脫離，其中3眼淺Ⅰ級(jí)經(jīng)保守治療前房形成，4眼淺前房為淺Ⅱ級(jí)及淺Ⅲ級(jí)，采用手術(shù)引流脈絡(luò)膜上腔液治療，前房形成，獲得良好效果。(3)濾過(guò)瓣滲漏：術(shù)中結(jié)膜瓣包扎不穩(wěn)定及愈合不良，都會(huì)造成結(jié)膜瓣收縮，造成濾過(guò)泡外層失去保護(hù)，引起房水滲漏至結(jié)膜下而影響傷口愈合，從而導(dǎo)致淺前房形成。本組病例6眼，主要由于在術(shù)中使用MMC造成，對(duì)于小的滲漏口，通過(guò)加壓包扎方式，已愈合；對(duì)于較大的滲漏，采用手術(shù)緊密縫合。結(jié)膜瓣縫合緊密與否，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。(4)惡性青光眼：本組1例惡性青光眼患者在術(shù)后3 d出現(xiàn)前房消失，小角膜、眼壓持續(xù)升高。通過(guò)臨床醫(yī)生積極采取玻璃體水囊抽吸聯(lián)合前房注氣的手術(shù)治療，前房形成。青光眼術(shù)后淺前房并發(fā)癥具有高發(fā)生率，不能徹底預(yù)防。因此術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量控制好眼壓，避免手術(shù)高眼壓情況下進(jìn)行，同時(shí)慎用抗代謝藥物；術(shù)中切口位置適中，放出前房水速度應(yīng)緩慢，避免突然使眼壓大幅度降低，造成嚴(yán)重后果。同時(shí)保護(hù)好結(jié)膜瓣、鞏膜瓣。術(shù)后嚴(yán)密縫合鞏膜瓣和球結(jié)膜瓣，盡快恢復(fù)前房，減少術(shù)后淺前房的發(fā)生[9]；密切觀察前房的變化，若發(fā)現(xiàn)淺前房并發(fā)癥，及時(shí)查明原因，判斷其程度，采取治療措施。同時(shí)對(duì)濾過(guò)作用過(guò)暢、脈絡(luò)膜脫離、結(jié)膜瓣滲漏、惡性青光眼等保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)積極采取手術(shù)治療[10]。

淺前房是抗青光眼術(shù)后最常見(jiàn)近期并發(fā)癥，其發(fā)生率較高，因此在臨床工作中應(yīng)充分重視，以免發(fā)生其他更嚴(yán)重并發(fā)癥。本資料中60例青光眼術(shù)后淺前房手術(shù)治療后均痊愈。所有患者術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯提高。由此得出，淺前房雖不能完全預(yù)防，但采取相應(yīng)的有效治療措施，能明顯得到控制。

[1]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：512-513.

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[4]陳 萍,王 楠,曹鳳榮,等.青光眼小梁切除術(shù)后淺前房的臨床分析[J].國(guó)際眼科雜志,2006,6(2)：473-474.

[5]李美玉.青光眼學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：595-560.

[6]葛 堅(jiān),孫興懷,王寧利.現(xiàn)代青光眼研究進(jìn)展[M].北京：科學(xué)出版社,2003：167-169.

[7]Spaeth GL.Ophthalmic sumeiples and practice[M].Philadelphia：Saunders,1982：346-347.

[8]李美玉.青光眼學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：560-595.

[9]葛 堅(jiān),孫興懷,王寧利.現(xiàn)代青光眼研究進(jìn)展[M].北京：科技出版社,2002：161-164.

[10]吳振中,蔣幼芹.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1994：230-235.