電視胸腔鏡輔助小切口手術治療Ⅰa～Ⅱa期非小細胞肺癌58例療效觀察

潘和，王德偉，陳民彪，黎亮

（海南省人民醫院胸外科，海南海口570001）

電視胸腔鏡輔助小切口手術
治療Ⅰa～Ⅱa期非小細胞肺癌58例療效觀察

潘和，王德偉，陳民彪，黎亮

（海南省人民醫院胸外科，海南海口570001）

目的探討電視胸腔鏡輔助小切口（VAMT）手術治療Ⅰa～Ⅱa期非小細胞肺癌的臨床應用價值。方法回顧分析海南省人民醫院2005年1月至2011年10月應用電視胸腔鏡輔助小切口手術治療58例Ⅰa-～Ⅱa期肺癌患者的臨床資料，觀察其手術類型、并發癥、術后病理分期和生存率。結果58例Ⅰa～Ⅱa期肺癌患者手術成功，術中無延長切口，無手術期死亡及嚴重并發癥。8例出現術后并發癥，包括胸腔積液5例，肺膨脹不全3例。術后病理分期Ⅰa期20例，Ⅰb期22例，Ⅱb期16例，術后3年生存率為91.4%（53/58）。結論VAMT遵循手術根治早期肺癌的原則，安全可靠，技術可行，微創經濟，可以替代傳統的開胸肺葉切除術。

電視胸腔鏡輔助小切口；肺葉切除；肺癌

遵循《2010中國肺癌臨床指南》肺癌的分期綜合治療，Ⅰ期以及Ⅱa期首選治療為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃術，術后不推薦輔助化療或輔助放療。Ⅱa期首選徹底肺門縱隔淋巴結清掃術，尤其肺門受累的淋巴結，術后輔助化療，不做輔助放療。電視胸腔鏡輔助小切口術（Video-assisted mini-thoracoscopy，VAMT）治療早期肺癌具有切口小、并發癥少、恢復快，并能完成系統淋巴結清掃等優點，已有臨床報道[1-2]。我們在2005年1月至2011年10月近6年時間內，選擇了58例Ia～IIa期非小細胞肺癌，應用VAMT肺葉切除，肺門縱隔淋巴結清掃，手術成功，無死亡病例，并發癥少，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組58例，男性42例，女性16例；年齡40～75歲，平均62.5歲。病例選擇標準：Ⅰa～Ⅱa期非小細胞肺癌，周圍型，肺癌病灶5～7 cm，無肺門淋巴結轉移；或病灶＜5 cm，有肺門淋巴結轉移。術前病理學或術中冰凍切片病理學結果為非小細胞肺癌，CT影像肺門淋巴結＜1 cm，既往無嚴重肺和胸膜感染病史。

1.2 手術方法靜脈復合全麻，雙腔管氣管插管，單肺通氣，標準側臥位，墊高胸部。腋中線第7肋間第一個切口1.5 cm進入胸膜腔，手指進入胸膜腔初步了解肺與胸膜是否粘連。經切口置入Trocar 10 mm，胸腔鏡經Trocar進入胸腔，探查肺癌位置、大小以及與胸膜、肺門的關系，肺門是否有腫大淋巴結，肺臟與胸膜粘連情況。第二個切口于胸大肌外側緣，至背潤肌前緣行胸間6～10 cm做輔助主操作切口，此切口可直視肺靜脈、肺動脈、肺門部。用小號撐開器輕度撐開約4 cm。經輔助小切口用內鏡器械和常規器械相結合進行手術操作，用胸腔鏡攝像頭電視顯像和直視觀察胸腔內解剖結構，用手術臺燈光和胸腔鏡冷光源配合追蹤照明手術野，用電灼鉤刀和超聲刀分離切開組織，肺葉間裂不全者用GIA80機械切割縫合。充分游離肺靜脈、肺動脈，絲線結扎，推結器輔助深部打結，部分血管也用TLV30機械切割縫合，Hemocok機械結扎。支氣管殘端用TA30機械閉合。利用加長器械和胸腔鏡特殊器械進行相應肺葉的肺門淋巴結和脂肪組織的清掃，右胸包括2、4、7、8、9組淋巴結，左胸包括5、6、7、8、9組淋巴結。上下各放置一條胸管引流，分別經兩個小切口進入胸膜腔。

2 結果

2.1 一般情況58例均手術成功，無術中延長切口，手術時間平均130～150 min，術中出血量平均300～400 ml，麻醉鎮靜藥使用平均時間平均24～36 h，胸管留置時間3～5 d，術后總引流量平均500 ml。8例發生術后并發癥，其中5例少量胸腔積流，胸穿刺抽胸水后全愈；3例肺不張，支纖鏡下吸痰后肺復張，無圍手術期死亡，術后10～15 d拆線出院。

2.2 術后病理32例鱗狀細胞癌，18例腺癌，8例肺皰細胞癌。所有患者均進行肺門縱隔淋巴結清掃術，清掃淋巴結平均每例9枚。術后分期Ia期20例，Ⅰb期22例，Ⅱa期16例。

2.3 術后情況術后Ⅰa期20例未接受化療、放療，其余38例均輔助化療4個療程，其中6例術后放療。隨訪1年生存率為91.4%(53/58)。

3 討論

按早期肺癌的診斷標準[3]，本組58例患者經過高分辨率CT，胸片或纖維支氣管鏡檢查診斷為臨床Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期肺癌。2009年第7版肺癌國際分期標準，以上各期的患者，肺部肺癌大小分別為＜3 cm、3～5 cm、5～7 cm不等，腫瘤5～7 cm則肺門無腫大淋巴結（No）；腫瘤5 cm以下，可能有肺門淋巴結轉移（N1）。

Ⅰa～Ⅱa期非小細胞肺癌以手術切除為主要治療手段，首選治療為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃術。Ⅱa期肺癌有兩個特點，其一是原發腫瘤較大（＞5 cm）或同一葉內有衛星結節或對非縱隔內器官有直接侵犯；其二是有肺門淋巴結轉移但沒有縱隔淋巴結轉移。處理肺門血管和清掃肺門淋巴結是手術的關鍵，淋巴結清掃不足是肺癌早期復發的主要原因之一。

1992年Lewis等[4]首次報道用電視胸腔鏡術（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）進行肺葉切除術治療肺癌。因其具有創傷小、安全性高、對心肺功能影響小、手術時間短等優點，治療效果滿意。3年生存率Ⅰ期為94%，Ⅱ期為57%[5]。傳統手術處理肺門血管，尤其是癌腫累及肺門，技術操作要求醫生經驗豐富，手術技術高，安全可靠，出現血管破裂出血時能準確鉗夾，縫合結扎出血的血管。在VATS肺癌肺葉切除處理肺門血管和支氣管時，多數醫師采用的是非解剖性的手術方法，容易造成出血以及不能徹底切除腫瘤，出現切口處腫瘤種植。肺門縱隔淋巴結清掃不如直視下更加徹底，增加了淋巴結轉移陽性患者術后容易復發的風險。

為了解決肺癌手術徹底切除腫瘤，徹底清掃肺門縱隔淋巴結，保證安全處理肺門血管、支氣管及完全清掃淋巴結，以及清掃過程創面出血的止血處理，彌補VATS的不足，目前大多數單位選擇VAMT肺葉切除術[6]。VAMT同時具有VATS和傳統開胸手術的優點，手術切口小，不剪斷肋骨，不用大號牽開器，避免胸壁皮膚、肌肉、神經的過度損傷，減少術后胸部畸型。手術臺照明燈經輔助小切口射入胸腔，胸腔鏡的冷光源配合，照明效果好，手術視野寬闊，并照亮胸腔內的死角。直視和電視顯像相配合，用傳統加長器械以及材料和機械閉合切割器，處理肺門血管、支氣管和肺裂，清掃肺門縱隔淋巴結。手術操作準確、可靠、快速，大大縮短了手術時間、麻醉時間，創傷小，耗材經濟，圍手術期并發癥減少，術后患者恢復快，住院時間短[7-9]。本組病例58例，嚴格術前診斷分期，認真閱讀胸CT片，規范手術操作程序，加強手術醫師的技能鍛煉培訓，確保病例選擇、手術質量和手術安全，無手術期死亡、無心肺功能衰竭、心腦血管意外以及肺部感染等嚴重并發癥，Ⅰb、Ⅱa期患者術后輔助化療，1年生存率達91.4%（53/58）。

綜上所述，筆者認為歷經近20年VATS已成為一門成熟的胸外科技術，其廣泛應用于治療各種胸部疾病，但在治療早期肺癌時仍具有一定的局限性。VAMT治療早期肺癌是一項新技術，使得早期肺癌手術治療更加安全和徹底，優于VATS和傳統開胸手術。隨著胸外科臨床廣泛開展各種手術方式，手術技巧將不斷改進，胸腔鏡輔助小切口完成標準解剖意義上的早期肺癌根治術，有著很好的應用前景，可以代替傳統的開胸肺癌切除術。

[1]張明,喻風雷,胡鐵輝,等.胸腔鏡輔助小切口肺切除術的臨床應用[J].實用醫學雜志,2006,22(10):1182-1183.

[2]陳立強,黃少先.胸腔鏡輔助小切口治療早期周圍型肺癌[J].臨床醫學,2007,27(3):1-2.

[3]Haubumi K,Haruhiko N,Masahiro T,et al.Treatment of peripheral early stage lung cancer[J].Ann Thorac Cardiovase Surg,2004,10 (10):-3.

[4]Lewis RJ,Caccarale RJ,sisler GE,et al.One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operations[J].Ann Thorac surg,1992,54(3):421-426.

[5]Lewis RJ,caccarale RJ.Video-assisted thoracic surgical non-rib spreding simultaneously stapled lobectomy(VATScn ssl)[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,1998,10(4):332-339.

[6]何建行,劉會平,楊運有,等.電視胸腔鏡肺癌根治術5年療效[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2002,9(1):29-31.

[7]趙曉菁,羅清泉,周允中.胸腔鏡輔助小切口手術治療肺周圍型結節[J].中國微創外科雜志,2006,6(8):568-570.

[8]成向陽,熊信國,邱源,等.胸腔鏡輔助小切口治療多形性肺癌28例療效觀察[J].中國肺癌雜志,2010,13(8):813-814.

[9]林萬里,陳穎,何海權,等.電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除治療肺癌235例分析[J].中華全科醫學,2010,8(7):871-873.

Clinical analysis of aideo-assisted mini-thoracoscopy forⅠa～Ⅱa non-small cell lung cancer.

PAN He,WANGDe-wei,CHEN Min-biao,LI Liang.Department of Thoracic Surgery,People's Hospital of Hainan Province，Haikou 570001,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical value of video-assisted mini-thoracoscopy forⅠa～Ⅱa non-small cell lung cancer.MethodsThe Clinical data of 58 patients with peripheralⅠa～Ⅱa non-small cell lung cancer were retrospectively analyzed from 2005 to oct 2011.The operation type,complications,postoperative pathological stage and survival rate were observed.ResultsOperational procedures in all the cases were performed successfully,with no incision being prolonged,no death and no severe complication during the operation.There were 5 cases with thoracic effusion and 3 cases with atelectasis after operation.There were 20 patients with pathologic stageⅠa,24 patients with stageⅠb,14 patients with stageⅡb,and 3-year survival rate was 63.8%（37/58）.ConclusionVideo-assisted mini-thoracoscopy was feasible and safe,with more mini-trauma,rapid recovery and aesthetic advantages,and hence may be technically feasible and satisfactory alterative to conventional thoracotomy.

Video-assisted mini-thoracoscopy;Lobotomy;Lung cancer

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.027

R734.2

A

1003—6350（2012）11—063—02

2012-01-03）

潘和(1952—)，男，海南省文昌市人，主任醫師，學士。E-mail:hkpanhe@126.com