EICU氣管插管非計劃拔管的原因分析及護理對策

王茹春，陳友紅，李云婷(海南省農墾總局醫院急診科，海南 ?？?570311)

氣管插管是借助麻醉喉鏡或徒手，經口或經鼻將氣管導管置入氣管內的方法[1]。氣管插管的建立能及時準確的應用機械通氣，迅速改善患者的缺氧狀態，改善通氣功能，防止重要器官的功能障礙，是急診重癥監護室(EICU)搶救危重患者的重要手段。然而在治療護理過程中出現異常情況—氣管插管非計劃拔管(UEX)，造成患者通氣不足、呼吸困難、窒息、甚至死亡，是人工氣道嚴重并發癥之一[2]。本文回顧性分析UEX的原因，以便采取相應的護理措施，減少非計劃拔管率。

1 臨床資料

本組選擇2009年7月至2010年12月EICU收治的116例氣管插管患者，其中經口氣插管108例，治療3～7 d；經鼻氣管插管8例，治療5～14 d。有5例發生UEX，其中急性中毒2例，重癥肺炎1例，慢性阻塞性肺疾病1例，呼吸衰竭1例。UEX發生率為4.3%。5例UEX均被及時發現，立即給予簡易呼吸器輔助通氣，然后重新氣管插管建立人工氣道繼續治療，無一例死亡。

2 原因分析

2.1 患者心理因素、疼痛及不適 本組3例患者為神志清醒患者。氣管插管患者神志清醒但不能說話，在EICU病房里家屬不能陪伴；不能與醫生和護士進行有效溝通；對病情不了解所產生的焦慮、恐懼、煩躁而不配合；加上四肢活動受限、長時間張口不適、疼痛等；舒適的改變極易造成拔管。

2.2 約束不到位 本組1例患者肩胸部未受約束，頭和上身都可以起來。2例腕部系得太松，造成前臂自動伸縮拔掉導管。

2.3 氣管導管固定不當 本組3例患者氣管插管患者均用膠布交叉固定在面部，未加用繩帶固定。由于患者汗液、口腔分泌物、面部皮膚油脂容易使膠布失去黏性，如果不及時發現或不及時更換膠布，均會出現拔管隱患。

2.4 氣管導管被牽拉 本組1例患者呼吸機管道與氣管導管沒有伸展度。當呼吸管道的位置有變化時(如翻身)，容易牽拉氣管導管脫出。

2.5 插管途徑 本組5例患者均為經口氣管插管。由于急診科面對的都是病情復雜的急危重癥患者，經口氣管插管容易盡快建立人工氣道進行機械通氣。但經口氣管插管患者唇、舌、齒、咽長時間被氣管導管壓迫造成疼痛，增加非計劃拔管率。

3 護理對策

3.1 心理護理 對神志清醒氣管插管患者，要有愛心、耐心、細心，向患者說明給予氣管插管的重要性，以及期間會出現的不適和注意事項，減少患者的焦慮、恐懼心理；運用非語言交流(如與患者共識的手勢，用微笑、關心的眼神)，滿足患者的需要，贏得患者信任。在家屬探視期間指導患者家屬與患者溝通，增強患者戰勝疾病的信心，提高患者對治療護理依從性。

3.2 合理使用鎮靜劑 合理使用鎮靜劑能使極度煩躁而不能耐受患者安靜，能減輕神志清醒患者對插管不適感。如病情符合鎮靜用藥要求的，可遵醫囑使用咪達唑侖、丙泊酚鎮靜。用鎮靜藥期間要1 h評估患者的意識狀態，并注意觀察血壓和呼吸變化。

3.3 約束到位 約束前必須與患者及其家屬進行溝通，告知其使用約束帶的必要性，并在知情同意書上簽字，以免發生糾紛[3]。主要是對患者胸部及上肢的約束。極度煩躁的患者可約束雙肩及胸部。雙上肢的約束是手腕部先用小毛巾包裹，再固定約束帶中，然后將約束帶固定床欄，不能讓患者抬頭時手能自動伸縮接觸到氣管導管。一定要松緊適宜，確定約束有效，但不致患者有摩擦傷。雙下肢的踝關節也要同法約束，避免下肢蹬床使身體移位，造成呼吸機管道被牽拉致脫管。做到每小時評估約束肢體的皮膚及末梢循環，盡量避免約束帶不良反應發生。

3.4 有效的導管固定 對于氣管插管患者，在固定前應聽診其雙肺呼吸音是否對稱，調整好氣管合適位置方可固定。氣管插管外端與牙墊一起固定，選擇合適長度和寬度的絲綢膠布交叉固定于面部雙頰，然后加繩帶繞頭固定。每班測量一次，檢查導管外露長度，并嚴格交接班。每日口腔護理兩次，并更換膠布，膠布失去黏性隨時更換。在做口腔護理時用手固定氣管導管以免脫管。在插管途徑本科自2011年來盡量選擇經鼻氣管插管。經鼻氣管插管定位準確，易固定，安全可靠，氣道損傷小，不影響口腔護理，更易清洗口腔分泌物，避免了患者長時間張口的疼痛和煩躁心情，相對不易拔管。

3.5 呼吸機管道的固定 呼吸機管道應用呼吸機支架固定，呼吸機管道連接氣管導管要有一定移動度[4]，使患者頭部擺動有一定的空間。在給機械通氣患者翻身時應注意支撐呼吸管道，翻身時應兩人合作，先擺好頭部位置，再轉動軀體，且轉動幅度不宜過大。

4 小 結

對于建立氣管插管應用機械通氣患者，良好的人工氣道的管理能有效預防呼吸道并發癥，促進患者康復，降低患者死亡率。EICU的護士不但要有扎實的專科理論知識還應有高度責任心，具備良好的心理素質和沉著冷靜的應變能力，應對EICU各種突發事件。EICU護士要重視氣管插管非計劃拔除的危害，加強護理每位氣管插管患者。本科對氣管插管患者采取心理護理、適當鎮靜、有效約束、合理固定氣管插管的護理對策，氣管插管非計劃拔管率從4.3%降到0.062%，提高了搶救成功率。

[1]孟慶義.急診護理學[M].北京:人民出版社,2009:221.

[2]薛富善.現代呼吸道管理學[M].河南:鄭州大學出版社,2002:1201-2005.

[3]沈利華.服毒自殺患者人工氣道非計劃拔除原因分析及護理對策[J].中國實用護理雜志,2010,26(1):20-21.

[4]荊姚芬.ICU非計劃拔管德原因及護理預防措施[J].中國醫藥指南,2010,8(31):26-127.