熒光導航下腦膠質瘤切除術的護理體會

朱凌云 黃慧 湯麗萍

（江蘇省鎮江市第一人民醫院，江蘇 鎮江212002）

腦膠質瘤呈侵襲性生長，與正常腦組織的分界不清，研究發現，能夠把MRI顯示增強信號的腫瘤全部切除的比例不到20%［1］，常導致腫瘤灶殘余。我科2008年11月～2011年9月，采用熒光導航下手術切除惡性膠質瘤11例，提高了手術全切率，患者恢復良好。現將臨床護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男8例，女3例；年齡22～71歲，平均43.8歲。臨床表現為頭痛、嘔吐6例，肢體輕偏癱1例，癲癇發作2例，性格改變1例，行走不穩1例。所有病例均經頭顱CT或MRI確診。腫瘤位于右側額葉3例，右側顳葉2例，右頂枕葉1例，左額葉1例，左側頂葉2例，左側顳葉、左小腦各1例，其中左小腦為復發膠質瘤。腫瘤最大徑＜3cm 1例，3～4cm 4例，4～5cm 4例，＞5cm 2例。所有病例均在熒光導航下行腦膠質瘤切除術。

1.2 方法 患者全麻成功后常規開顱，腫瘤顯露后靜脈推注10%熒光素鈉10ml，1min后可見腫瘤出現黃染，并逐漸加深，5～10min后達到高峰。病灶區染色后呈深黃染、淺黃染和無染色改變。熒光染色保持2～3h后可自行消退。正常腦組織未見染色。在顯微鏡下切除黃染的腫瘤組織（深黃色和淺黃色部分），黃染的硬膜亦予以切除。術后按常規膠質瘤手術后處理。

1.3 結果 全部病例術后1周復查頭顱CT或MRI復查，腫瘤全切9例（81.2% ），次全切2例（18.8% ）。術后患者頭痛癥狀明顯改善；術后常規預防癲癇治療，未見患者癲癇癥狀持續；無死亡及嚴重并發癥病例。經3～9個月短期隨訪，未見腫瘤復發。術后患者均出現皮膚、黏膜、鞏膜黃染，尿液呈明亮黃色，1～2d后上述癥狀自然消失。未發現患者視物有黃色或粉紅色感覺等因靜脈注射熒光素鈉引起的并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前宣教 由于熒光導航下膠質瘤切除術是一種新的手術方法，絕大多數患者對這一新技術不了解，有的患者擔心手術的安全性和可靠性，因此，護士要耐心向患者及家屬做熒光導航知識的宣教，使其能了解該手術方式的優點及注意事項，從而解除心理疑慮，樹立對手術的信心，以良好的心態配合各項檢查和操作。

2.1.2 術前常規護理 術前仔細詢問患者病史，對高血壓、冠心病患者，要測量血壓和作心電圖檢查，發現問題要及時向醫生反映并進行必要的處理。若患者近期有哮喘、蕁麻疹發作，或過去有明顯藥物過敏史，曾有心肌梗死發作等，需向醫生反映，暫緩手術。做好各項術前常規檢查，如心電圖、胸片、肝功能、腎功能、血常規、凝血功能等。護士除及時留取化驗標本外，還要準確記住各項化驗數值，尤其要注意肝功能檢查的數值，及時觀察患者術前是否有隱性黃疸，以區別因手術使用顯影劑引起的鞏膜及皮膚的黃染。發現異常，可及時與醫師聯系，確定手術是否按期進行或給予相應治療。

2.1.3 術前準備 術前做熒光素鈉（廣州白云山明興制藥有限公司生產，國藥準字號H44023401）過敏試驗，用生理鹽水將20%熒光素鈉稀釋成濃度為1%的溶液5ml，靜脈推注后觀察病人10min內的呼吸、心率有無改變，皮膚有無皮疹。有異常反應及時向醫生匯報，必要時更改手術方式。本組11例均無過敏反應。常規剃頭、配血等手術準備。術前晚使患者情緒穩定，保證患者充足的睡眠。術前禁食水8h，術前30min給予苯巴比妥0.1g及 阿托品0.5mg肌肉注射。

2.2 術中護理 由于注射熒光素鈉后要關閉無影燈，在顯微鏡下對腫瘤染色進行觀察，所以室內光線較暗，此時更應密切觀察病情，加強巡視。觀察患者小便及皮膚顏色變化，如有異常及時向醫生匯報。檢查輸液各連接口有無松動，及時調整輸液速度，準確記錄液體輸入量。對術中需輸血的患者，應兩人核對，并觀察有無輸血反應。準確及時提供手術所需物品。本組患者無一例發生手術意外。

2.3 術后護理

2.3.1 術后常規護理 患者麻醉蘇醒回病房后可給予抬高床頭15°～30°，以降低顱內壓。麻醉清醒后8h可少量飲水，次日可進流質飲食。常規心電監護、吸氧及口腔護理。注意觀察患者切口引流液的顏色、量及引流速度等。

2.3.2 生命體征及顱內壓的觀察 熒光導航手術可以將腫瘤精確定位，有助于全切腫瘤，減少手術后反應，但再精細的手術都不可避免地會對正常組織造成一定的手術損傷［2］，所以，應注意生命體征的監測與顱內壓監護。本組病人術后均行顱內壓（ICP）監護3～7d，根據ICP波動情況，同時結合神志、瞳孔改變及早預防和處理繼發性顱內出血和腦水腫。本組無術后再出血病例，有3例術后1～3dICP波動在23～35cm H2O，給予20% 甘露醇250ml靜脈，3次／d，治療5d后顱內壓恢復正常。

2.3.3 并發癥護理 熒光素鈉是熒光物質中最富有熒光特性的碳水化合物，無毒性，不參加機體代謝，靜脈注射后，不與組織牢固結合，主要經腎臟排出，小部分經肝從膽汗排出，有部分病人出現一些并發癥［3］。要加強并發癥的觀察及其護理。（1）皮膚、黏膜、鞏膜黃染及尿液改變：這是最常見的并發癥，本組病例全部出現不同程度的皮膚、黏膜、鞏膜黃染，尿液呈明亮黃色，未經特殊處理1～2d后自然消退。黃染出現后，要及時向患者及家屬作好解釋，消除他們的顧慮，征得他們對術后治療的配合。同時，需嚴密觀察黃染程度的改變，及時向醫生反映。尤其要密切觀察術后肝功能的變化，以免并發癥的出現掩蓋術后肝功能受損的發現；（2）與變態反應有關的并發癥：如皮膚發紅，瘙癢、蕁麻疹、哮喘、發熱等。對疑似過敏史患者，尤其要加強觀察皮膚發紅、蕁麻疹發生的部位及范圍，如出現哮喘發作，須立即向醫生反映并給予及時處理。本組一例患者，術后發現前胸皮膚輕度發紅，輕度瘙癢，無法排除是否為輕度的輸血反應，給予靜脈推注地塞米松5mg后緩解；（3）嚴重反應：如喉水腫、支氣管痙攣、肺水腫、呼吸停止、低血壓休克、心肌梗死、心律失常或心跳驟停。該類并發癥的發生病情嚴重，有報道發現多在靜脈推注熒光素鈉后立即發生，為IgE介導的嚴重變態反應［4］。本組病例雖均無嚴重反應發生，但在臨床護理中也要注意對病情的觀察，以免嚴重反應發生后出現遺漏。

2.3.4 出院指導 膠質瘤雖經過熒光導航行腫瘤切除可獲較好的療效，但膠質瘤為惡性腫瘤，有復發的可能，需在出院前向患者及家屬進行指導，做好出院后病情的觀察，遵醫囑及時復查頭顱CT或MRI，以便腫瘤復發后可以得到及時的診治。

［1］ Willems PWA，Taphoorn MJB，Burger H，et al.Effectiveness of neuronavigation in resecting solitary intracerebral contrastenhancing tumors：a randomized controlled trial［J］.J neurosurg，2006，104：360－368.

［2］ 王忠誠.21世紀的神經外科學——微創神經外科學［J］.中華神經外科雜志，2001，17（1）：1.

［3］ Justice J.Ophthalmic photography［M］.Boston：Little Brown and Company，1982：55.

［4］ Lopez－Saez MP，Ordoqui E，Tomero P，et al.Fluoresceininducednergic reactlon［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，1998，81（5）：428－430.