預防造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的不同干預方法及效果研究

陸茵 徐桂華 李惠玲 金勝姬 朱霞明

（南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇 南京215009）

口腔黏膜炎（Oral mucositis，OM）是放化療腫瘤治療中常見的并發(fā)癥，更是高劑量、清髓性化療藥物作為預處理方案的造血干細胞移植（HSCT）患者最易并發(fā)的嚴重副反應［1］。目前臨床最普遍的預防口腔黏膜炎方法是利用溫和的口腔沖洗劑進行口腔護理 ，以稀釋口腔內(nèi)有害菌群濃度，保持口腔清潔。但是，對于移植患者來說，常規(guī)的含漱方法并不能很好的預防口腔黏膜炎的發(fā)生。預處理期間采用局部冷療法（即口腔內(nèi)含服冰塊法）在多個研究者的研究中均發(fā)現(xiàn)，通過局部冷療，減緩局部血液流速從而減少藥物對黏膜的刺激，可以預防口腔黏膜炎的發(fā)生［2－3］。但長時間冷療常常易導致患者產(chǎn)生口麻、冷顫等不適感，冷療的最佳干預時機及干預時間目前尚處于探討階段［4］。本研究對常規(guī)口腔護理方法與冷療法預防口腔黏膜炎的最佳契入時間及效果進行探索，獲得了一些新發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用不透光信封隨機法，按公式法計算樣本量，共收集2010年9月～2011年8月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液科進行造血干細胞移植、符合實驗要求的38名患者，脫落3名，將35例隨機分為實驗（1）組12例，實驗（2）組12例，對照組11例。入組病人移植前均進行了口腔檢查，前期均無口腔問題。實驗組（1）、實驗組（2）及對照組病人在年齡、性別、疾病類型、移植類型及移植方案等方面差異均無顯著意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 移植預處理方案 所有入組病人均采用BUCY（主要由阿糖胞苷、白消安、環(huán)磷酰胺組成）為基本預處理方案。該方案為國內(nèi)外移植病人進行預處理的基本方案。該方案所包含的化療藥物均為活性代謝物，具有較短的藥物半衰期，且研究顯示該藥物對口腔黏膜有損傷作用［5－6］。

1.2.2 不同干預方法 實驗組采用冰塊（2.0cm×1.5cm×1.5cm）口腔冷療法，其中實驗（1）組患者在預處理用每種化療藥物輸注一開始含冰塊，實驗（2）組患者在預處理期間每種化療藥物輸注一半時開始含冰塊。對照組患者在預處理期間按移植病人護理常規(guī)漱口。

1.2.3 觀察方法 根據(jù)BUCY移植方案，所有觀察者均經(jīng)過我院口腔科醫(yī)生培訓。觀察者從患者預處理第一天開始觀察移植病人口腔情況直至移植后15d。

1.2.4 評價指標 觀察者采用NCI（National Cancer Institute）、WHO 口 腔 黏 膜 炎 評 估 表［6－7］：WTO 及 NTC黏膜炎評分分級［6－7］：0級，沒有黏膜炎，口腔無不適感；1級：輕度水腫、疼痛、沒有潰瘍；2級：黏膜疼痛、水腫或出現(xiàn)潰瘍，可以進食較硬的食物，咽部有梗阻感；3級：黏膜疼痛、水腫或出現(xiàn)潰瘍，進食困難，咽部梗阻感明顯，進食流質(zhì)需要TPN或補液支持；4級：嚴重潰瘍，無法進食水和食物，需要胃腸外營養(yǎng)支持或管飼。從預處理第一天開始觀察直至研究結束。病人采用每日患者自評問卷調(diào)查。該問卷根據(jù)PJ.Stiff等［8］設計的Oral Mucositis Daily Questionnaire（OMDQ）改編，經(jīng)專家審閱提供建議修改后使用，并經(jīng)過前期臨床信效度檢測。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用行×列表方差分析、卡方檢驗、非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 移植期間患者口腔黏膜炎發(fā)生部位情況分析顯示：口腔潰瘍易發(fā)生在頰部，發(fā)生率為43.9%；舌，發(fā)生率為27.57%（其中舌面為1.97%、舌下為19.7%、舌緣為5.9%）；嘴唇，發(fā)生率為15.7%等非角膜部位。此結果與研究者報到一致［9－10］。

2.2 三組移植期間口腔黏膜炎發(fā)生情況（表1，2）運用 Kruskal－WallisH檢 驗，（χ2＝1.520，P＝0.068）結果示三組之間無明顯差異。

表1 不同口腔護理方法干預后患者口腔黏膜炎發(fā)生情況 （n）

2.3 三級以上重度口腔黏膜炎發(fā)生情況（表2）

表2 3級以上重度口腔黏膜炎發(fā)生情況 （n）

結果顯示：實驗（1）組與對照組兩兩相比，P＞0.05；實驗（2）組與對照組兩兩相比，P＜0.05，短程冷療對預防重度口腔黏膜炎的發(fā)生有一定作用。

3 討論

3.1 口腔黏膜炎發(fā)生機理 口腔黏膜炎一般發(fā)生在化療后7～10d，14～21d后恢復，其中，化療后7d是嚴重黏膜炎最容易發(fā)生的時期［1］。對于放化療引起的口腔黏膜炎的發(fā)病機制目前仍在探索中。多數(shù)研究者，認為口腔黏膜炎的發(fā)生是由直接或間接的放化療毒性反應引起［11］。本研究顯示，常規(guī)漱口與局部冷療兩者對于預防口腔黏膜炎的發(fā)生并未有明顯的差異。稀釋局部藥物濃度，加快局部藥物代謝速度依舊是預防口腔黏膜炎發(fā)生的主要方法。實驗（1）組出現(xiàn)在移植后第8天，實驗（2）組出現(xiàn)在移植后第10天，此趨勢顯示局部冷療可延遲口腔黏膜炎發(fā)生。

3.2 局部冷療預防口腔黏膜炎的機制及效果分析

局部冷療的機理為：口腔溫度下降時，末稍血管收縮，血流速度減慢，降低了口腔黏膜局部藥物分布的濃度，減弱了藥物對細胞的毒性作用；溫度降低，細胞代謝率、細胞耗氧量也同時降低，中和了一部分因藥物的毒性作用引起的細胞代謝障礙，從而使黏膜細胞得到保護［4，12］。然而長時間局部冷療，將帶來如口麻、寒戰(zhàn)、頭痛、腹瀉等的不良刺激［13］，往往加重患者的不適感甚至對患者造成治療的負面影響。本研究顯示，在3級以上重度黏膜炎發(fā)生方面，長時間冷療（即實驗（1）組）與對照組之間無明顯差異（χ2＝3.080，P＝0.079＞0.05），而實驗（2）組與對照組兩組之間差異有顯著意義（χ2＝5.423，P＝0.020＜0.05）。由此，不難推斷，冷療對于預防重度口腔黏膜炎有積極作用。然而長時間的冷療可能帶給患者較明顯的不適感，及可能對局部黏膜有損傷作用，本研究中患者最長含化冰時間為4h，患者有明顯口腔局部疼痛和麻木等不適感。因此，在臨床上對大劑量放、化療以及移植預處理方案進行時，行冷療干預時需關注冷療時間，同時還應對冷療時機進行進一步研究，以找到更為有效、安全的冷療干預方法。

3.3 不同口腔護理方法對移植患者生活質(zhì)量的影響 本研究顯示，實驗組患者在預處理期間嘔吐次數(shù)以及惡心程度較對照組有明顯的減少和改善。實驗組在預處理期間使用全腸外營養(yǎng)的例數(shù)（40%）明顯少于對照組（75%）。研究過程中，移植后期實驗組患者往往更主動進行漱口，要求護理人員給予冰塊含化以緩解其口腔干燥感，發(fā)膩等不適感。局部冷療減少了口腔黏膜局部充血程度，促進了患者的食欲，從一定程度上提升了患者移植期的生活質(zhì)量。

綜上所述，保持口腔清潔，加強口腔護理是預防HSCT患者發(fā)生口腔黏膜炎的重要手段。長時間口腔冷療并不能減少口腔黏膜炎的發(fā)生，而短時使用口腔冷療對預防以BUCY為基本預處理方案的病人有較為顯著的效果。同時，研究還發(fā)現(xiàn)局部運用冷療對于提高HSCT患者移植期間舒適度有一定意義。本研究雖然較為完整的對HSCT患者口腔黏膜變化進行了跟蹤評估，但由于本研究所觀察研究的樣本例數(shù)較少，結果不可避免出現(xiàn)偏差，且本研究對局部冷療的最佳時機以及冷療時間的探討尚處于初步階段，還需在日后的研究中進一步完善和探索。

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