腦卒中吞咽障礙康復護理的進展

曾海涓，覃艷玲

（廣西壯族自治區江濱醫院，廣西南寧 530021）

腦卒中吞咽障礙康復護理的進展

曾海涓，覃艷玲

（廣西壯族自治區江濱醫院，廣西南寧 530021）

腦卒中；吞咽障礙；康復護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2012.07.008

吞咽障礙是由于雙側大腦皮質或者雙側皮質腦干束受損，或者吞咽神經、迷走神經、舌下神經核性或核下性損害引起，大約57%～73%的腦卒中患者發生吞咽困難［1］。盡管部分吞咽困難是一過性，但是容易導致不良預后，如脫水、營養不良、誤吸、肺炎、窒息等各種并發癥，影響腦卒中患者的康復，延長住院時間，增加死亡率。早期康復護理可有效促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復，盡早拔除胃管，恢復正常飲食及言語功能，提高生活質量。現將腦卒中吞咽障礙患者康復護理的進展綜述如下。

1 吞咽障礙發生機制

人類的吞咽是一個非常復雜而緊密協調的過程，包括認知期、準備期、口腔期、咽喉期、食管期，整個吞咽過程受大腦皮質、皮質延髓束、腦干核束和第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對腦神經及C1、C2、C3脊神經的控制［2］。腦卒中后吞咽障礙常發生在口腔期和咽喉期，一般認為與大腦皮質、大腦半球、皮質下行投射纖維、延髓后咽中樞受到損傷有關［3］。研究結果表明，大腦皮質損傷引起的吞咽障礙主要表現為咽反射延遲［4］；腦干和皮質延髓束損傷則導致吞咽時間延長［5］；特定半球或特定皮質部位與吞咽障礙的特征是否有關，目前的研究結果尚不一致［6］。

2 吞咽評估

吞咽困難的臨床評估應包括完整的病史、癥狀，與吞咽有關的運動、感覺系統的檢查，注意患者的意識狀態，是否有口角歪斜、張口困難、流涎等假性球麻痹的表現，以及體溫情況、既往有無吸入性肺炎病史［7］。并選用相關吞咽評估工具和電視鏡檢查進行評估。

2.1 吞咽療效評價標準和吞咽困難7級評價［8］為日本學者提出。吞咽療效評價標準中將完全不能經口攝食定為重度吞咽困難；一部分食物能經口攝食、但不能完全維持營養、需靜脈輔助營養為中度吞咽困難；雖有吞咽困難、但完全能經口攝食為輕度吞咽困難；具有正常的攝食吞咽能力為無吞咽困難。吞咽困難7級評價，7級：正常，攝食咽下沒有困難；6級：攝食咽下有輕度困難，不誤咽；5級：主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙；4級：用一般的方法攝食吞咽有誤咽；3級：有水的誤咽，使用誤咽防止方法也不能控制；2級：有誤咽，改變食物的形態沒有效果；1級：唾液誤咽，有必要進行持續靜脈營養。

2.2 洼田吞咽能力評估［9］洼田吞咽能力評估是日本學者洼田提出，分級明確清楚，操作簡單?；颊呷“肱P位，將30ml 37～40℃溫開水以平常速度飲用，如果1次飲完無嗆咳為吞咽功能Ⅰ級；分2次以上飲完無嗆咳為Ⅱ級；1次飲完但有嗆咳為Ⅲ級；分2次飲完且有嗆咳為Ⅳ級；不能全部飲完且嗆咳明顯為Ⅴ級。雖然飲水試驗是經典的床邊評估方法，能夠準確地發現異常問題，但是該檢查根據患者主觀感覺，與臨床和實驗室檢查結果不一致的很多。

2.3 護士使用的簡便吞咽功能評估工具［10］包括6條目，均是與吞咽障礙密切相關的癥狀和體征，如口唇運動、舌運動、喉提升、咳嗽、飲水試驗，每條目根據癥狀分為A、B、C、D 4個等級，每個等級有相應得分，鄰近兩級得分相差2分，評估者根據患者的情況進行評分，總得分0～36分，得分越高吞咽功能越差。

2.4 電視透鏡檢查 電視透鏡檢查被認為是診斷吞咽障礙、評定咽喉期功能的“金標準”，能在透視下觀察患者吞咽不同粘度混有鋇劑的食物或液體，從側位及前后位成像顯示吞咽的動態過程，直觀了解患者吞咽功能和解剖結構有無異常，判斷誤吸的原因并評估其嚴重程度，一旦發現問題，還可以確定補償方法如調節體位、選擇食物形態、去除殘渣等，對臨床治療具有一定的指導意義［11］。但也有專家對電視透鏡檢查的重復性、可信性提出異議。

3 吞咽訓練

3.1 康復訓練的時間窗 早期、科學和合理的康復訓練，一方面能提高中樞神經系統的可塑性和修復能力，另一方面早期康復訓練還可防止口腔和咽部肌群失用性萎縮。腦卒中吞咽障礙患者的早期康復有效率達89.3%。早期康復訓練要求患者生命體征平穩、意識清楚、癥狀不再發展后48h進行［6］。

3.2 基礎訓練法 口面部肌肉運動：不論患者是否有中樞性面肌麻痹，鼓勵患者做皺眉、閉眼、鼓腮、微笑、下頜關節開閉訓練；舌肌主動運動或被動運動：舌前伸、后縮，卷動舌側方按摩頰，舌不能動者，可用壓舌板在舌部進行按摩，也可用紗布將舌纏裹進行被動運動［12］；屏氣發聲訓練：訓練聲門的閉鎖能力；促進吞咽反射手法：反復摩擦甲狀軟骨到下頜部位皮膚，以引起下頜和舌的運動，恢復吞咽肌群的感覺；空吞咽練習：用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽喉壁，然后囑患者做空吞咽動作［13］。

3.3 神經生理療法 主要采用Rood技術，即在皮膚某些特定區域施加溫和的機械刺激或表面感覺刺激，并依照個體的發育順序，通過某些動作引出有目的的反應［14］，基本原理是根據神經生理與神經發育的規律和未受損大腦半球的可塑性，促進吞咽功能的恢復［15］。溫度刺激：將長柄喉鏡置冰水中10s（或凍冰的棉棒），取出后輕輕拍打兩側咽柱前基底部；黏膜接觸：用棉花蘸檸檬酸或涼開水后摩擦唇、牙、牙齦和舌根，誘發吞咽［16］；壓力刺激：用壓舌板或勺子輕壓舌前1/3。

3.4 物理治療 常用經皮電療法和經顱磁療法。經皮電療法是通過給予一定的電刺激，強化Ⅱ型肌纖維的募集，防止失用性萎縮，減少咽殘留，縮短吞咽反應時間，但是口咽過境時間、咽運輸時間、喉關閉時間等沒有發生改變［17］。經顱磁刺激（TMS）是利用產生的磁場誘導皮質神經元去極化，隨之產生運動誘發電位，增加食管誘發電位的振幅，促進吞咽反射的發生［18］。

3.5 中醫康復治療 針灸療法可通過刺激舌咽神經、舌下神經及面神經的分支等神經末梢，使其釋放神經沖動，增強反射，促進肌肉的靈活性和協調性［19］。廖喜琳［20］的研究顯示，應用高壓氧療法結合針灸治療不僅能改善腦卒中患者的吞咽功能，而且可減少并發癥的發生，患者的生存質量明顯提高。

4 并發癥的預防及護理

4.1 誤吸 咳嗽是異物進入氣道的一個表現，但是沒有咳嗽并不意味著吞咽是安全的，電視透視檢查下誤吸患者有68%并不咳嗽［21］。下列因素提示存在誤吸的危險：濕性、嘶啞發音；自主咳嗽減弱；喉功能降低的任何表現；意識水平下降也是誤吸危險的預測因素之一［22］。指導患者進食時采取聲門上吞咽的方法，即進食時先吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，可以清除咽部的滯留食物，減少吞咽前、中、后誤吸［23］；研究發現減少一口吞入量以及增加食物粘稠度能明顯改善吞咽安全，特別是減少誤吸的危險［24］；另外，對患者攝食訓練時對一口吞入量、喂養手法和器具等要求進行說明［25］。一旦發生誤吸，立即檢查口內是否有異物，有異物時用紗布包繞手指將異物取出，不能取出時應叩背并協助患者盡快咳出異物。

4.2 嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的基本特征，一旦吞咽出現嗆咳，讓患者彎腰、頸前屈、下頜傾向前胸、身體前傾，通過咳嗽清潔氣道［26］，如食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，患者立即再次彎腰低頭，護士連續快速拍擊患者兩肩胛骨之間位置，使殘渣排出，或者站在患者背后，手臂繞過胸廓下雙手指交叉，對膈肌施加向上猛拉的力量，由此產生的氣流經過會厭可排除阻塞物［27］。

5 心理護理

大多數吞咽障礙患者伴有不同程度的心理障礙，存在焦慮、恐懼、自卑情緒。護士要關注患者的心理問題，做好心理護理，營造安靜、舒適的就餐環境，并進行攝食指導、就餐監護等［28］，增強患者解決進食困難的信心。

6 健康教育

健康教育是降低腦卒中吞咽障礙患者發生肺部感染和代謝紊亂的有效措施，并能有效預防窒息的發生?；颊呒覍俚拿芮泻献?，將有助于吞咽功能障礙的恢復，縮短康復治療時間。英美幾家醫院針對少數患者出院后需要在家庭病房繼續訓練，提出了吞咽障礙患者的出院指導、衛生宣教和社區服務綜合方案［29］。健康教育采用口頭講解、行為指導、喂食操作示范、展示文字圖冊相結合的方法，健康教育時機選擇在用餐前，護士跟蹤了解家屬對喂食技巧的掌握情況；重視出院后的家庭康復訓練［30］，出院前向家屬和患者交代出院后康復訓練方法，調動患者的積極性，使吞咽功能早日康復。

7 結 語

腦卒中吞咽障礙的康復是系統化的整體治療過程，需要醫生（包括臨床醫生、康復醫生）、康復護士、物理治療師、作業治療師、言語治療師、心理治療師、營養師及社會工作者等共同參與。應綜合采用吞咽障礙的評定方法，根據患者吞咽障礙程度制訂個性化康復訓練計劃，促進腦卒中患者吞咽功能的康復，提高患者生活質量。

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R493

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1671-9875（2012）07-0627-03

曾海涓（1978-），女，本科，主管護師.

2012-04-13